O que decide a resposta

"Os testes treponêmicos utilizados para confirmar testes lipoidais reagentes têm um valor preditivo positivo bastante elevado para o diagnóstico de sífilis." A assertiva II é a única correta.

Testes lipoidais (não treponêmicos) isolados não confirmam diagnóstico devido a reações falso-positivas, e a penicilina benzatina não atinge níveis terapêuticos no sistema nervoso central, tornando a assertiva III incorreta.

Raciocínio clínico

Analisando assertiva por assertiva:

A assertiva I está incorreta porque testes lipoidais (como VDRL e RPR) detectam anticorpos anticardiolipina e não são específicos para a bactéria. Títulos baixos como 1:4 ocorrem com frequência em falsos-positivos biológicos (doenças autoimunes, infecções virais agudas, gestação) ou representam cicatriz sorológica de infecção tratada no passado. Para fechar diagnóstico de sífilis ativa, é mandatório cruzar com um teste treponêmico ou ter documentada uma soroconversão.

A assertiva II está correta porque, no algoritmo tradicional de testagem, a triagem com teste lipoidal seguida de teste confirmatório treponêmico (como FTA-Abs, testes rápidos imunocromatográficos ou ELISA) confere especificidade acima de 98%, elevando significativamente o valor preditivo positivo do conjunto de exames no indivíduo reagente.

A assertiva III está incorreta porque a penicilina G benzatina apresenta penetração liquórica desprezível. Mesmo se escalonada para doses maciças, não atinge a concentração inibitória mínima no líquor para erradicar o Treponema pallidum, sendo estritamente contraindicada na neurossífilis.

Por que acontece

Testes lipoidais utilizam antígenos compostos por cardiolipina, colesterol e lecitina; como a cardiolipina é um lipídio da membrana mitocondrial liberado após dano tecidual, qualquer inflamação ou lesão celular intensa no hospedeiro pode gerar anticorpos cruzados.

Já a penicilina benzatina é formulada quimicamente para liberação muscular lenta e prolongada em baixas concentrações séricas, o que impede a passagem através das junções oclusivas da barreira hematoencefálica.

Conduta

O diagnóstico requer teste treponêmico reagente associado a teste não treponêmico reagente, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde.

Para neurossífilis, o tratamento de escolha é penicilina G cristalina (potássica) na dose de 18 a 24 milhões UI por dia por via intravenosa, fracionada em 3 a 4 milhões UI a cada 4 horas ou em infusão contínua, por 14 dias. A ceftriaxona 2 g IV em dose única diária por 10 a 14 dias constitui alternativa em caso de indisponibilidade ou intolerância leve.

A penicilina benzatina (2,4 milhões UI IM em dose única para sífilis recente ou 3 doses semanais totalizando 7,2 milhões UI para sífilis tardia/indeterminada) é reservada exclusivamente para casos sem acometimento neurológico ou ocular documentado.

Como isso cai nas provas

Hanseníase vs. Sífilis: episódios reacionais hansênicos (como o eritema nodoso hansênico) comumente provocam falso-positivo biológico no VDRL com títulos baixos (≤ 1:4). O que separa a infecção ativa por sífilis nesses casos é a realização do teste treponêmico, que na reação hansênica isolada resulta não reagente.

Herpes genital vs. Cancro duro: a úlcera da sífilis primária é tipicamente única, indolor, com bordas endurecidas e fundo limpo. Já as lesões herpéticas surgem como múltiplas vesículas dolorosas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem gerando pequenas úlceras rasas e confluentes.

Neurossífilis vs. Sífilis terciária sem acometimento neurológico: a presença de qualquer alteração liquórica (VDRL reagente, celularidade > 5 leucócitos/mm³ ou hiperproteinorraquia) exige penicilina G cristalina venosa hospitalar; se a sífilis terciária for gomosa ou cardiovascular pura, sem invasão liquórica, o esquema indicado é penicilina benzatina intramuscular ambulatorial.