Paciente de 68 anos, diabética, utiliza Insulina há seis anos para controle da doença. Está fazendo episódios frequentes de hipoglicemia, mesmo com a redução da dose da insulina. Assinale a alternativa que apresenta o exame cuja dosagem pode auxiliar na diferenciação entre excesso de insulina por produção endógena ou por administração de dose excessiva.
A insulina sérica estará elevada tanto na produção endógena tumoral/autônoma quanto na administração de doses excessivas de insulina exógena.
O peptídeo C é liberado exclusivamente na síntese endógena da insulina; sua dosagem suprimida aponta insulina exógena, enquanto níveis altos confirmam produção endógena.
A glicemia de jejum documenta a presença da hipoglicemia, mas não informa a fonte (endógena ou exógena) do excesso hormonal que a provocou.
O glucagon é um hormônio contrarregulador secretado pelas células alfa pancreáticas em resposta à hipoglicemia, sem valor para diferenciar a origem da insulina circulante.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
A pergunta pede a "diferenciação entre excesso de insulina por produção endógena ou por administração de dose excessiva". O peptídeo C resolve essa dúvida porque ele é clivado e liberado na circulação junto com a insulina endógena em proporção equimolar; a insulina comercial injetável não contém peptídeo C.
Raciocínio clínico
Diante de hipoglicemias hiperinsulinêmicas, a dosagem isolada de insulina não esclarece a fonte: tanto o insulinoma quanto o excesso de insulina exógena cursam com insulina sérica elevada.
O diagnóstico diferencial depende de avaliar a secreção da célula beta. No excesso de insulina exógena, a hipoglicemia induzida suprime a secreção pancreática própria, resultando em insulina alta com peptídeo C indetectável ou suprimido.
Já no excesso endógeno (como no insulinoma ou no uso inadvertido/oculto de sulfonilureias), o pâncreas está secretando ativamente, gerando insulina alta acompanhada de peptídeo C elevado (ou inapropriadamente normal para o nível de glicose).
Por que acontece
No retículo endoplasmático da célula beta pancreática, a pré-pró-insulina é processada em pró-insulina. Ao ser empacotada nos grânulos secretores, a pró-insulina sofre clivagem enzimática que gera insulina e peptídeo C em proporção 1:1.
As formulações farmacêuticas de insulina contêm apenas o hormônio isolado (ou seus análogos sintéticos), sendo desprovidas de peptídeo C.
Conduta
A investigação laboratorial diante de hipoglicemia inexplicada exige a coleta simultânea de glicemia plasmática, insulina, peptídeo C e pró-insulina no momento da hipoglicemia (glicemia < 55 mg/dL), além do rastreio de sulfonilureias na urina ou plasma, conforme as diretrizes da Endocrine Society.
Em pacientes diabéticos de longa data com hipoglicemias frequentes refratárias ao ajuste posológico, deve-se também investigar perda de função renal (que prolonga a meia-vida da insulina) e insuficiência adrenal associada, antes de presumir causas mais raras.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente no diagnóstico diferencial das hipoglicemias em adultos não críticos:
- –Insulina exógena versus Insulinoma: a dosagem de peptídeo C separa os dois (suprimido na insulina exógena e elevado no insulinoma).
- –Insulinoma versus Abuso de Sulfonilureias: ambos cursam com insulina e peptídeo C elevados; a separação é feita pela pesquisa de sulfonilureias e glinidas no plasma ou urina (positiva no uso de secretagogo e negativa no insulinoma).
Para memorizar
- –Insulina endógena = insulina alta + peptídeo C alto
- –Insulina exógena = insulina alta + peptídeo C baixo/suprimido
- –Sulfonilureia = estimula pâncreas, logo eleva peptídeo C (rastreio toxicológico diferencia do insulinoma)
- –A clivagem da pró-insulina gera insulina e peptídeo C em proporção equimolar (1:1)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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