O que decide a resposta

"Está em parada cardiorrespiratória por fibrilação ventricular." O ritmo é chocável e a prioridade absoluta é o choque imediato: a presença de marca-passo definitivo não contraindica a desfibrilação elétrica, apenas exige o cuidado de posicionar as pás a pelo menos 8 cm de distância do gerador.

Raciocínio clínico

Diante de uma parada cardiorrespiratória (PCR) em fibrilação ventricular (FV), o único tratamento capaz de reverter a arritmia e restaurar o ritmo de perfusão é a desfibrilação precoce. Cada minuto de atraso no choque reduz substancialmente a chance de retorno à circulação espontânea (RCE).

A presença de um marca-passo implantado gera frequente dúvida em prova, mas o raciocínio é direto: a prioridade da reanimação é a vida do paciente, não a integridade do dispositivo. Pás sobre o gerador podem desviar a corrente e danificar os circuitos do aparelho, mas basta posicionar os eletrodos afastados do gerador (ou usar a posição anteroposterior) e aplicar o choque sem hesitação.

Condutas alternativas são inviáveis: antiarrítmicos nunca precedem a eletricidade na FV refratária, e transporte para hemodinâmica antes de obter RCE é contraindicado, pois compressões de alta qualidade e desfibrilação não podem ser interrompidas.

Por que acontece

A FV decorre de múltiplos circuitos caóticos de microrreentrada nos ventrículos, gerando contração mecânica nula. Apenas uma corrente elétrica sincronizada em massa (desfibrilação) consegue despolarizar simultaneamente o miocárdio, permitindo que o nó sinusal ou o próprio marca-passo reassumam o comando elétrico do coração.

Conduta

Desfibrilação imediata com choque único na carga máxima do desfibrilador bifásico (120 a 200 J, conforme recomendação do fabricante; se desconhecida, utilizar a energia máxima do aparelho) ou 360 J no monofásico, seguida de 2 minutos de RCP de alta qualidade antes de checar ritmo e pulso, conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA 2025).

As pás adesivas devem ser posicionadas a pelo menos 8 cm (cerca de uma largura de mão) de distância do relevo do gerador do marca-passo, ou em posição anteroposterior.

Não aplicar a pá adesiva diretamente sobre a loja do gerador para evitar dissipação de energia e dano ao circuito; e nunca postergar o choque para administrar drogas ou tentar cateterismo de emergência em paciente sem pulso.

Como isso cai nas provas

Marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável (CDI) na PCR:

• –Confusão com contraindicação de choque: a presença do dispositivo não impede a desfibrilação; a regra é afastar a pá pelo menos 8 cm do gerador ou aplicar no eixo anteroposterior.
• –Fármaco antes da desfibrilação: antiarrítmicos (amiodarona 300 mg ou lidocaína 1 a 1,5 mg/kg) entram apenas a partir do terceiro choque em FV/TV sem pulso refratária, nunca como conduta inicial.
• –Indicação de cateterismo: a coronariografia de urgência tem papel central após o retorno da circulação espontânea (RCE) se houver suspeita de síndrome coronariana aguda, nunca durante as manobras ativas de RCP no doente instável sem pulso.