Na investigação de um paciente com hematúria microscópica e suspeita de lesão glomerular, qual tipo de cilindros espera-se encontrar no exame de urina?
O aprisionamento de hemácias na matriz proteica tubular forma o cilindro hemático, que é o marcador patognomônico de sangramento glomerular ativo.
Cilindros hialinos são compostos quase exclusivamente por uromodulina e ocorrem fisiologicamente por desidratação, estresse ou exercício físico intenso, sem indicar glomerulopatia.
Cilindros granulosos pigmentados (marrom-lama) são formados por debris celulares tubulares e caracterizam a necrose tubular aguda, não a lesão glomerular primária.
Cilindros leucocitários apontam para inflamação ou infecção no compartimento tubulointersticial, como em pielonefrite ou nefrite intersticial aguda.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
O que decide a resposta
"Hematúria microscópica e suspeita de lesão glomerular." A presença de cilindros hemáticos (ou hemátias dismórficas no sedimento urinário) confirma a origem glomerular do sangramento renal, diferenciando-o das causas urológicas ou de vias urinárias baixas.
Raciocínio clínico
O sedimento urinário é a extensão do exame físico renal. Ao avaliar hematúria, a primeira divisão obrigatória é: o sangramento vem do néfron (glomerular) ou do trato urinário excretor (não glomerular/urológico)?
Cilindros hemáticos e hemácias dismórficas (especialmente os acantócitos e codócitos ≥ 5%) definem hematúria glomerular e apontam para glomerulopatia ativa, como nas síndromes nefríticas.
No diagnóstico diferencial do sedimento urinário:
- –Cilindros leucocitários sugerem inflamação tubulointersticial, como nefrite intersticial aguda (NIA) ou pielonefrite.
- –Cilindros granulosos pigmentados (ou marrom-escuros/"marrom-lama") decorrem do desprendimento de células tubulares necróticas na necrose tubular aguda (NTA).
- –Cilindros hialinos são formados puramente por uromodulina precipitada e podem surgir fisiologicamente após exercício extenuante, desidratação ou febre, sem indicar lesão tecidual intrínseca.
Por que acontece
A quebra da integridade da membrana basal glomerular e das fendas de filtração permite a passagem de hemácias para o lúmen tubular.
No túbulo contorcido distal e no ducto coletor, onde a urina se concentra e se acidifica, essas hemácias ficam aprisionadas na matriz da proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina), moldando o cilindro com a forma exata da luz tubular.
Conduta
Confirmada a etiologia glomerular pelo sedimento, a investigação prossegue com quantificação de proteinúria (relação proteína/creatinina ou albumina/creatinina em amostra isolada), dosagem de creatinina sérica, frações de complemento (C3 e C4), sorologias virais (HIV, HBV, HCV) e autoanticorpos (FAN, anti-DNA, ANCA, anti-MBG).
A biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia está indicada nos casos com perda progressiva de função renal, proteinúria nefrótica ou sustentada (> 1 g/dia) ou etiologia incerta, de acordo com o KDIGO 2024.
Não solicitar cistoscopia ou tomografia de vias urinárias como passo inicial quando cilindros hemáticos ou acantócitos já confirmaram a natureza glomerular do sangramento, poupando intervenções invasivas desnecessárias.
Como isso cai nas provas
- –Cilindros leucocitários: indicam acometimento túbulo-intersticial (pielonefrite ou nefrite intersticial aguda por fármacos), enquanto os cilindros hemáticos localizam a lesão no glomérulo.
- –Cilindros granulosos pigmentados (marrom-turvo): marcam necrose tubular aguda por isquemia ou nefrotoxicidade, sem inflamação glomerular ativa associada.
- –Cilindros graxos (e corpos com padrão em cruz de Malta): definem lipidúria decorrente de proteinúria maciça na síndrome nefrótica, ao passo que os cilindros hemáticos são a marca da agressão nefrítica inflamatória.
Para memorizar
- –Cilindro hemático ou acantócito = sangramento de origem glomerular (glomerulite ativa)
- –Cilindro leucocitário = nefrite intersticial aguda (NIA) ou pielonefrite
- –Cilindro granuloso pigmentado (marrom-escuro) = necrose tubular aguda (NTA)
- –Cilindro hialino isolado = desidratação, exercício vigoroso ou sedimento normal
- –Cilindro graxo / cruz de Malta = proteinúria na faixa nefrótica
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