O que decide a resposta

"taquicardia, midríase e hipertensão arterial" em paciente com "história de uso de várias substâncias de abuso". O conjunto de hiperatividade cardiovascular associado à dilatação pupilar define a síndrome simpaticomimética, marca da intoxicação por estimulantes como cocaína e anfetaminas.

Raciocínio clínico

A constelação clínica reflete uma descarga adrenérgica aguda importante. Substâncias estimulantes (cocaína, crack, anfetaminas, MDMA) aumentam a disponibilidade de catecolaminas circulantes, produzindo ativação global de receptores alfa e beta-adrenérgicos.

No diagnóstico diferencial toxicológico e psiquiátrico:

• –A intoxicação por álcool produz depressão do sistema nervoso central: ataxia, disartria, letargia e, nas doses tóxicas elevadas, hipotensão e hipotermia, e não ativação hiperadrenérgica com midríase.
• –A acatisia por antipsicótico é um efeito extrapiramidal caracterizado por inquietação motora subjetiva (dificuldade de ficar parado, necessidade de mexer as pernas), sem a tríade adrenérgica de hipertensão, taquicardia sustentada e midríase.
• –A abstinência de benzodiazepínicos pode gerar taquicardia, tremores e ansiedade, mas o contexto de uso ativo de substâncias de abuso associado à tríade clínica completa aponta diretamente para o efeito agudo da droga estimulante.

Por que acontece

Os estimulantes bloqueiam a recaptação pré-sináptica de noradrenalina e dopamina ou estimulam diretamente sua liberação. O excesso de noradrenalina ativa receptores alfa-1 periféricos, provocando vasoconstrição sistêmica (hipertensão) e contração do músculo dilatador da íris (midríase), além de estimular receptores beta-1 no miocárdio, acelerando a frequência cardíaca (taquicardia).

Conduta

A conduta de primeira linha consiste em benzodiazepínicos intravenosos (diazepam 5 a 10 mg IV a cada 5 a 10 minutos, ou midazolam), titulados até o controle da agitação, da pressão arterial e da taquicardia, conforme as diretrizes de suporte cardiovascular e toxicologia da American Heart Association (AHA).

Devem ser realizadas medidas de resfriamento corporal imediato se houver hipertermia, além de monitorização eletrocardiográfica e coleta de creatinofosfoquinase (CPK) para rastreio precoce de rabdomiólise.

Evitar o uso de betabloqueadores isolados (como propranolol ou metoprolol): o bloqueio beta puro em vigência de excesso de catecolaminas deixa os receptores alfa sem oposição (unopposed alpha stimulation), podendo agravar criticamente a hipertensão e o vasoespasmo coronariano.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome simpaticomimética vs. Síndrome anticolinérgica: ambas cursam com hipertensão, taquicardia e midríase, mas a simpaticomimética apresenta sudorese profusa (pele úmida), enquanto a anticolinérgica cursa com anidrose (pele seca e quente), retenção urinária e íleo paralítico.
• –Intoxicação por estimulantes vs. Intoxicação por opioides: são apresentações opostas; os opioides produzem miose puntiforme, bradipneia e coma, enquanto os estimulantes geram midríase, taquicardia e agitação.
• –Intoxicação por estimulantes vs. Abstinência de álcool: ambas geram hiperatividade simpática, mas a abstinência alcoólica exige a parada ou redução abrupta do consumo após período prolongado de dependência e cursa com tremores grosseiros de extremidades e risco de delirium tremens.