O que decide a resposta

A pergunta exige a droga que não deve ser prescrita diante do risco de delirium tremens: a clozapina. O uso de antipsicóticos — sobretudo a clozapina — reduz o limiar convulsígeno, agravando diretamente a hiperatividade neuronal da síndrome de abstinência alcoólica e precipitando crises epilépticas graves.

Raciocínio clínico

Na síndrome de abstinência alcoólica grave e na prevenção ou manejo do delirium tremens, os benzodiazepínicos de meia-vida longa, como o diazepam, são a base da terapia por modularem positivamente os receptores GABA-A. A tiamina é mandatória antes da infusão de qualquer glicose para prevenir a encefalopatia de Wernicke. Anticonvulsivantes como a carbamazepina podem ser utilizados como adjuvantes em quadros leves a moderados ou em protocolos ambulatoriais.

Já a clozapina, além de potente sedativo com propriedades anticolinérgicas e hipotensoras acentuadas, possui o maior potencial epileptogênico entre os antipsicóticos atípicos. Em um cérebro já desprovido da inibição gabaérgica do etanol e inundado por glutamato, utilizá-la desaba o limiar convulsivo e aumenta a mortalidade.

Por que acontece

A retirada abrupta do álcool causa uma tempestade glutamatérgica por perda da inibição GABA-A e superexpressão de receptores NMDA. A clozapina atua bloqueando receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos centrais com forte ação proconvulsivante, potencializando a hiperexcitabilidade neuronal intrínseca da abstinência.

Conduta

O tratamento padrão-ouro para abstinência alcoólica com agitação e risco de delirium tremens envolve diazepam 10 a 20 mg por via oral ou intravenosa a cada 1-2 horas até controle dos sintomas, guiado por escalas validadas como o CIWA-Ar (American Society of Addiction Medicine - ASAM 2020).

A suplementação com tiamina 100 a 300 mg/dia por via parenteral (ou até 500 mg de 8/8h se houver suspeita de Wernicke) deve ser iniciada imediatamente. Antipsicóticos nunca devem ser usados em monoterapia na abstinência alcoólica; se absolutamente necessários para agitação psicótica refratária aos benzodiazepínicos, opta-se por haloperidol em baixas doses associado ao benzodiazepínico, nunca clozapina.

Como isso cai nas provas

Abstinência alcoólica costuma se confundir com outras síndromes hiperativas ou com o manejo de agitação por outras substâncias:

• –Delirium tremens versus abstinência de opioides: o delirium tremens causa alteração de nível de consciência, alucinações vívidas e risco real de convulsão tônico-clônica e morte; a abstinência de opioides gera piloereção, bocejos, diarreia e midríase intensa, mas preserva a lucidez e não cursa com convulsões.
• –Manejo com benzodiazepínicos versus antipsicóticos: a prova frequentemente tenta induzir a prescrição de antipsicóticos em monoterapia para o paciente agitado por abstinência alcoólica; o discriminador é que antipsicóticos reduzem o limiar convulsivo, enquanto o benzodiazepínico é a droga mandatória.