O que decide a resposta

Todos os três itens trazem medicações de primeira linha para a profilaxia da migrânea: topiramato, amitriptilina e divalproato de sódio (ou valproato de sódio) possuem nível de evidência A/forte recomendação para profilaxia de crises frequentes de enxaqueca.

Raciocínio clínico

A profilaxia da enxaqueca é indicada quando as crises geram prejuízo funcional importante, ocorrem com frequência aumentada (tipicamente ≥ 3 a 4 crises incapacitantes por mês ou ≥ 4 a 8 dias de dor por mês), quando há risco de cefaleia por uso excessivo de analgésicos, ou em subtipos específicos como a migrânea com aura prolongada.

A escolha do agente baseia-se no perfil de comorbidades do paciente:

• –O topiramato (anticonvulsivante) é excelente para pacientes com comorbidade de obesidade pelo efeito colateral de perda ponderal, devendo ser evitado em nefrolitíase e mulheres em idade fértil sem contracepção segura (risco de teratogenicidade).
• –A amitriptilina (antidepressivo tricíclico) é muito útil na coexistência de insônia, depressão ou cefaleia do tipo tensional associada, mas é contraindicada em glaucoma de ângulo fechado, arritmias graves e deve ser usada com cautela em pacientes com ganho de peso excessivo.
• –O divalproato de sódio (anticonvulsivante) é eficaz, útil em pacientes com transtorno afetivo bipolar concomitante, porém formalmente contraindicado em mulheres em idade fértil pelo altíssimo potencial teratogênico (defeitos de tubo neural e déficit cognitivo fetal), além de causar ganho de peso, alopecia e risco de hepatotoxicidade.

Como os três são opções reconhecidas de primeira escolha farmacológica preventiva, os itens I, II e III são corretos.

Por que acontece

A fisiopatologia da enxaqueca envolve a hiperexcitabilidade neuronal e a depressão alastrante cortical, que ativam fibras nociceptivas do sistema trigeminovascular com liberação de neuropeptídeos pró-inflamatórios como o CGRP. Os fármacos profiláticos atuam modulando canais iônicos, aumentando o tônus inibitório gabaérgico e reduzindo a transmissão glutamatérgica e monoaminérgica, o que eleva o limiar cortical para o disparo das crises.

Conduta

Iniciar monoterapia profilática em doses baixas com titulação progressiva a cada 2 a 4 semanas, mantendo a dose-alvo por no mínimo 2 a 3 meses para avaliar eficácia clínica, segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society (AHS).

Doses e esquemas habituais:

• –Topiramato: iniciar com 25 mg/dia, titulando até 50-100 mg/dia divididos em 1 ou 2 tomadas.
• –Amitriptilina: iniciar com 10 a 12,5 mg à noite, titulando até 25-50 mg/dia (raramente até 75 mg).
• –Divalproato de sódio: 250 a 500 mg 1 a 2 vezes ao dia (500 a 1.000 mg/dia).

Não prescrever ergotamínicos, opioides ou analgésicos simples em uso diário como profilaxia; o tratamento preventivo correto visa justamente reduzir o consumo de analgésicos de resgate para evitar cefaleia de rebote.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre profilaxia de enxaqueca e manejo agudo da crise:

• –Fármacos abortivos da crise aguda: triptanos (ex.: sumatriptano) e analgésicos/AINEs tratam o episódio instalado, mas não são profiláticos contínuos diários.
• –Cefaleias secundárias e sinais de alarme (red flags pelo mnemônico SNOOP): cefaleia nova em idoso, início súbito em trovoada (thunderclap), piora com Valsalva ou alteração do exame neurológico exigem neuroimagem (angio-TC/angio-RM ou TC de crânio) antes de qualquer prescrição profilática para cefaleia primária.