O que decide a resposta

"Grupo sanguíneo materno O, Rh negativo, com teste de Coombs indireto negativo com 20 e 32 semanas de gestação" somado a "presença de alguns esferócitos em sangue periférico". O Coombs indireto persistentemente negativo na gestação comprova ausência de aloimunização materna contra o antígeno Rh(D). A presença de microesferócitos no sangue periférico associada a mãe O e concepto A fecha a hemólise imune por incompatibilidade ABO.

Raciocínio clínico

Estamos diante de icterícia precoce, surgida com < 24 horas de vida, associada a reticulocitose (7%) e bilirrubina total elevada (12 mg/dL), definindo icterícia hemolítica neonatal patológica.

A mãe é Rh negativo e o recém-nascido é Rh positivo, o que costuma levantar a suspeita de isoimunização Rh. Porém, o Coombs indireto materno foi negativo durante o pré-natal, o que exclui sensibilização ao antígeno D. Além disso, o Coombs direto no cordão foi de intensidade moderada (2+), típica do acometimento ABO, que costuma ser fracamente positivo (1+ a 2+) ou até falso-negativo. Na isoimunização Rh, o Coombs direto costuma ser fortemente positivo (3+ a 4+) e o esfregaço periférico é marcado por eritroblastose acentuada, e não por esferócitos.

A esferocitose hereditária também causa anemia hemolítica com esferócitos e reticulocitose, mas não cursa com Coombs direto positivo, pois não é mediada por imunoglobulinas.

A deficiência de G-6-PD manifesta-se por hemólise oxidativa, com Coombs direto negativo e corpúsculos de Heinz ou células mordidas (bite cells), sem esferócitos como achado central.

Por que acontece

Mães do grupo O possuem anticorpos naturais anti-A e anti-B da classe IgG, capazes de atravessar a barreira placentária.

Ao atingirem a circulação fetal, ligam-se aos antígenos A da membrana eritrocitária; os macrófagos esplênicos removem porções dessa membrana opsonizada sem destruir a célula inteira, transformando os eritrócitos bicôncavos em esferócitos, que apresentam menor sobrevida e sofrem hemólise extravascular acelerada.

Conduta

A conduta imediata para este recém-nascido com 18 horas de vida e bilirrubina total de 12 mg/dL é o início imediato de fototerapia intensiva, de acordo com as curvas de indicação da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria (AAP 2022), nas quais o limiar para fototerapia com 18 h e doença hemolítica isoimune em termo situa-se em torno de 8 a 10 mg/dL.

Monitorar a bilirrubina a cada 4 a 6 horas. Se houver falha na resposta (queda < 1 a 2 mg/dL após 4-6 h) ou ascensão rápida aproximando-se da linha de exsanguinotransfusão, está indicada imunoglobulina humana intravenosa na dose de 0,5 a 1,0 g/kg, infundida em 2 horas, podendo ser repetida em 12 horas se necessário.

Não administrar imunoglobulina anti-D à mãe sem antes afastar aloimunização no pós-parto imediato: a mãe é candidata à profilaxia pós-parto com imunoglobulina anti-D 300 µg intramuscular em até 72 horas após o nascimento, justamente para evitar sensibilização futura ao Rh do concepto.

Como isso cai nas provas

• –Incompatibilidade Rh: a confusão ocorre pela mãe ser Rh negativo e o recém-nascido Rh positivo. O que afasta Rh aqui é o Coombs indireto pré-natal negativo e a presença de esferócitos, que é marca registrada do acometimento ABO, enquanto a incompatibilidade Rh cursa com eritroblastos/policromatofilia e Coombs direto fortemente positivo.
• –Esferocitose hereditária: gera microesferócitos e hiperbilirrubinemia na mesma faixa etária, mas o teste de Coombs direto é estritamente negativo, separando a membranaopatia congênita da doença autoimune/isoimune.
• –Icterícia fisiológica: nunca surge com < 24 horas de vida, critério cronológico que obriga a investigação imediata de hemólise ou infecção congênita.