O que decide a resposta

A assertiva I acerta ao afirmar que a VPP no termo e prematuro tardio deve "iniciar com oxigênio a 21%", e a assertiva III está correta ao indicar "epinefrina endotraqueal em uma dose maior" (dose traqueal de 0,1 mg/kg contra 0,02 mg/kg por via intravascular).

O erro da assertiva II está em inverter a preferência das técnicas de massagem: a recomendação formal prioriza a técnica dos dois polegares, que gera maior pico de pressão sistólica e perfusão coronariana com menor fadiga do socorrista. Portanto, apenas I e III estão corretas.

Raciocínio clínico

Na reanimação neonatal em sala de parto, a abordagem segue passos estritos baseados na resposta hemodinâmica e respiratória.

Para a assertiva I: no recém-nascido com idade gestacional ≥ 34 semanas que necessita de ventilação com pressão positiva (VPP), a ventilação deve ser sempre iniciada em ar ambiente (FiO₂ a 21%). O excesso de oxigênio gera estresse oxidativo e lesão tecidual por radicais livres, sem benefício hemodinâmico comprovado.

Para a assertiva II: a técnica de eleição para a massagem cardíaca neonatal é a dos dois polegares sobrepostos ou justapostos sobre o terço inferior do esterno, circundando o tórax com as mãos. A técnica dos dois dedos é reservada apenas para situações de exceção (como enquanto se cateteriza a veia umbilical sem espaço físico), pois produz menor pressão de perfusão coronariana e esgota o reanimador mais depressa.

Para a assertiva III: a via de escolha para administração de drogas na sala de parto é a intravenosa (cateterismo de veia umbilical). Quando a adrenalina está indicada (frequência cardíaca persistente < 60 bpm apesar de 60 segundos de massagem cardíaca coordenada com VPP efetiva sob FiO₂ a 100%) e o acesso vascular ainda não foi estabelecido, admite-se uma única dose endotraqueal. Essa dose deve ser significativamente maior para atingir níveis séricos terapêuticos.

Por que acontece

A absorção traqueobrônquica da adrenalina é errática, sofre diluição no líquido pulmonar remanescente e depende de difusão passiva até a circulação, exigindo uma concentração alveolar muito maior para atingir a circulação coronariana.

Já na massagem, a técnica dos dois polegares utiliza o apoio das mãos ao redor do gradil costal para concentrar a força no sentido anteroposterior contra a coluna vertebral, otimizando o volume sistólico e o gradiente pressórico aórtico.

Conduta

Conforme as Diretrizes de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026), a VPP no RN ≥ 34 semanas com apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm deve ser iniciada com ar ambiente (21%) e frequência de 30 a 60 movimentos por minuto.

Se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP bem executada (com via aérea garantida por cânula traqueal), inicia-se a massagem cardíaca pela técnica dos dois polegares, deprimindo o esterno em um terço do diâmetro anteroposterior, na relação de 3 compressões para 1 ventilação, com FiO₂ a 100%.

Persistindo a FC < 60 bpm após 60 segundos de massagem e ventilação coordenadas, administra-se adrenalina 0,02 mg/kg por via intravascular (1:10.000, 0,2 mL/kg), seguida de flush de soro fisiológico. A dose por via traqueal é de 0,1 mg/kg (1:10.000, 1 mL/kg), feita uma única vez exclusivamente enquanto a via vascular é puncionada, não devendo atrasar o cateterismo da veia umbilical.

Como isso cai nas provas

Técnica dos dois polegares contra técnica dos dois dedos: a banca troca os nomes e inverte as vantagens. O método dos dois polegares é o preferencial por garantir maior pressão de perfusão coronariana e menor fadiga.

Oxigênio inicial na VPP por idade gestacional: RN ≥ 34 semanas começa em ar ambiente (21%), enquanto no prematuro < 34 semanas a Diretriz SBP 2026 estabelece início com 60% (a prova antiga cobrava 30%).

Dose da adrenalina traqueal contra intravascular: a via endotraqueal exige dose 5 vezes maior (0,1 mg/kg versus 0,02 mg/kg) e não deve ser repetida, devendo o reanimador migrar imediatamente para a via venosa umbilical.