O que decide a resposta

"A presença de corpo estranho nasal deve ser um diagnóstico diferencial." Toda criança com secreção nasal persistente, principalmente se unilateral e fétida, exige a exclusão de corpo estranho antes de fechar o diagnóstico de rinossinusite infecciosa.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de rinossinusite aguda na infância é clínico. Pelos consensos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo EPOS 2020, define-se pela presença de dois ou mais sintomas: bloqueio/congestão nasal ou rinorreia (anterior ou posterior), acompanhados ou não de tosse (diurna ou noturna) e dor/pressão facial. A febre não é critério mandatório para fechar o caso, o que descarta a alternativa A.

A vasta maioria das infecções é viral. Apenas 0,5% a 2% dos episódios de resfriado comum evoluem com complicação bacteriana secundária, e não 90%.

Quanto ao tempo de evolução, a rinossinusite é classificada como aguda quando os sintomas duram menos de 12 semanas com resolução completa. O termo rinossinusite crônica é reservado para quadros que persistem por ≥ 12 semanas consecutivas sem resolução completa. A faixa entre 4 e 12 semanas costuma ser descrita como subaguda em classificações pediátricas clássicas, mas nunca crônica.

Por que acontece

O corpo estranho alojado na cavidade nasal gera necrose de pressão da mucosa, acúmulo de secreção a montante e colonização bacteriana secundária anaeróbia. Essa cascata mimetiza perfeitamente uma rinossinusite purulenta, mas com o sinal patognomônico da unilateralidade e do odor fétido.

Conduta

A conduta inicial frente a sintomas nasossinusais unilaterais fétidos é o exame minucioso por rinoscopia anterior e, se necessário, nasofibroscopia para inspeção direta e remoção mecânica do corpo estranho.

Quando o diagnóstico for de rinossinusite bacteriana aguda, o tratamento de escolha inicial é amoxicilina oral 50 mg/kg/dia (ou amoxicilina-clavulanato 90 mg/kg/dia na presença de fatores de risco para pneumococo resistente) por 7 a 10 dias, conforme o documento científico da SBP (2022).

Não solicitar radiografia de seios da face na criança: o exame é inespecífico, tem alta taxa de falso-positivo por espessamento mucoso transitório e não diferencia etiologia viral de bacteriana.

Como isso cai nas provas

• –Corpo estranho nasal: a secreção é caracteristicamente unilateral e fétida em pré-escolar, enquanto a rinossinusite aguda infecciosa habitual se manifesta com secreção bilateral.
• –Rinossinusite viral vs. bacteriana: a infecção viral atinge o pico entre o 3º e o 5º dia e resolve até o 10º dia; a etiologia bacteriana exige persistência por > 10 dias sem melhora, padrão de dupla piora (double sickening) ou início súbito com febre ≥ 39°C associada à secreção purulenta por ≥ 3 dias consecutivos.
• –Rinossinusite crônica vs. subaguda: o corte cronológico de cronicidade nas diretrizes (EPOS e SBP) é de 12 semanas, e não 4 semanas.