O que decide a resposta

A afirmação II erra o sítio do achado: "a síndrome hemolítico-urêmica é diagnosticada pela presença de hemácias fragmentadas na urina". As hemácias fragmentadas (esquizócitos) fecham a anemia hemolítica microangiopática no esfregaço de sangue periférico, e não no sedimento urinário.

Como a I e a III trazem conceitos corretos sobre concentração urinária e os limites da piúria no EAS, a combinação verdadeira é apenas I e III.

Raciocínio clínico

Na assertiva I: frente à hipovolemia ou desidratação, o organismo ativa mecanismos de conservação de água livre mediada pelo hormônio antidiurético (ADH). Os túbulos renais concentram os solutos, elevando a densidade urinária acima de 1.020. Portanto, a afirmativa está correta.

Na assertiva II: a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é definida pela tríade de insuficiência renal aguda, trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática. No exame comum de urina, encontramos proteinúria e hematúria (muitas vezes com dismorfismo eritrocitário ou cilindros), mas o achado patognomônico de esquizócitos é hematológico (sangue periférico), tornando a assertiva incorreta.

Na assertiva III: a piúria (leucocitúria > 10 leucócitos/campo ou > 10.000/mL) é um marcador indireto de inflamação urotelial, mas não é obrigatória para fechar ITU. Lactentes jovens, pacientes neutropênicos ou crianças infectadas por germes específicos (como Enterococcus) podem apresentar urocultura positiva com EAS sem leucocitúria expressiva. A afirmativa está correta.

Por que acontece

A fragmentação mecânica das hemácias na SHU ocorre quando elas colidem contra microtrombos de fibrina e plaquetas na luz dos capilares e arteríolas renais e sistêmicos, liberando esquizócitos diretamente na circulação sanguínea.

Já a ausência de piúria na ITU de lactentes decorre da imaturidade da resposta imune celular urotelial e do esvaziamento vesical frequente, que não permite tempo hábil para acúmulo de leucócitos na bexiga.

Conduta

O diagnóstico de certeza de infecção do trato urinário na infância exige urocultura quantitativa, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP).

Em crianças sem controle esfincteriano, a urina deve ser coletada obrigatoriamente por cateterismo vesical aliviador (ponto de corte ≥ 50.000 UFC/mL de um único patógeno) ou punção suprapúbica (qualquer contagem de gram-negativos). O saco coletor serve exclusivamente para afastar ITU quando o EAS vier totalmente normal com urocultura negativa; isolamento bacteriano em saco coletor não confirma diagnóstico e não autoriza iniciar tratamento.

Como isso cai nas provas

• –Esquizócitos vs Dismorfismo eritrocitário: esquizócitos definem microangiopatia no sangue periférico (como na SHU); dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos definem sangramento glomerular no sedimento urinário.
• –Piúria estéril vs Bacteriúria sem piúria: piúria estéril (leucócitos presentes com cultura negativa) sugere contaminação, uso prévio de antibiótico, tuberculose urogenital ou Kawasaki; já a bacteriúria sem piúria alerta para fase inicial de infecção, coleta inadequada ou bacteriúria assintomática (que não se trata na pediatria).
• –Investigação de malformações pós-ITU: o primeiro episódio febril em menores de 2 anos indica ultrassonografia de rins e vias urinárias; a uretrocistografia miccional (UCRM) fica reservada para USG alterada ou ITU recorrente febril.