O que decide a resposta

"Episódios intercorrentes de tristeza intensa, desinteresse, ideias de desvalia, tensão, acompanhada de cefaleia e dores musculares" com a ressalva de que "os sintomas desaparecem rapidamente, voltando ao seu comportamento usual". A combinação de sintomas afetivos graves e somáticos com resolução espontânea e retorno à euthimia em mulher em idade reprodutiva define o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM).

Raciocínio clínico

O caso traz uma mulher de 30 anos com flutuações episódicas de humor associadas a queixas físicas (cefaleia e mialgia). O elemento central é a ciclicidade e o intervalo livre de sintomas: a paciente tem episódios agudos de disforia e irritabilidade, mas normaliza por completo espontaneamente.

No diagnóstico diferencial psiquiátrico:

• –O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) cursa com preocupação crônica, excessiva e de difícil controle na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, sem o padrão de desaparecimento rápido e remissão completa interepisódica.
• –O transtorno ciclotímico caracteriza-se por oscilações crônicas do humor por pelo menos 2 anos (períodos hipomaníacos e depressivos que não fecham critérios para episódio maior), sem associação cíclica estrita com sintomas somáticos específicos nem resolução tão abrupta.
• –O transtorno dismórfico corporal envolve preocupação obsessiva com defeitos percebidos na aparência física, achado ausente na história.

A presença de múltiplos sintomas do domínio afetivo (desvalia, tristeza, irritabilidade) somados a manifestações físicas recorrentes que remitam totalmente aponta para o TDPM, critério formal do DSM-5 no espectro das alterações do ciclo menstrual.

Por que acontece

O TDPM não decorre de desequilíbrio hormonal quantitativo periférico, mas de uma sensibilidade anormal do sistema nervoso central às flutuações fisiológicas de estrogênio e progesterona na fase lútea. O metabólito da progesterona, alopregnanolona, modula os receptores GABA-A e interage com vias serotoninérgicas centrais; em mulheres suscetíveis, a queda desses níveis desencadeia a disforia e a hiperalgesia somática.

Conduta

O diagnóstico formal exige confirmação prospectiva por diário de sintomas em pelo menos dois ciclos consecutivos.

A primeira linha farmacológica recomendada pela FEBRASGO e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como sertralina 50 mg/dia ou fluoxetina 20 mg/dia, que podem ser usados de forma contínua ou apenas durante a fase lútea (do 14º dia do ciclo até o início da menstruação). Anticoncepcionais hormonais combinados orais em regime contínuo ou com drospirenona (esquema 24/4) constituem alternativa eficaz, especialmente para quem também busca contracepção.

Não se deve indicar ansiolíticos benzodiazepínicos de uso contínuo pelo risco de dependência e por não tratarem a fisiopatologia do transtorno.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Pré-Menstrual (SPM) leve versus Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM): o que separa é a gravidade e o prejuízo funcional. A SPM comum tem sintomas somáticos e emocionais leves a moderados; o TDPM exige ao menos 5 sintomas pelo DSM-5, com predomínio de componente afetivo incapacitante (irritabilidade, labilidade, humor deprimido).
• –Transtorno Depressivo Maior versus TDPM: o que separa é o intervalo livre de sintomas. A depressão unipolar persiste ao longo de semanas sem relação obrigatória com a menstruação, enquanto o TDPM exige remissão completa logo após o início do fluxo menstrual.
• –Transtorno Bipolar/Ciclotimia versus TDPM: o que separa é a ciclicidade menstrual previsível e a ausência de episódios de euforia ou hipomania verdadeiros fora da fase lútea.