O que decide a resposta

"Mulher de 42 anos, na menacme, vem por queixa de sangramento vaginal irregular" e "ecografia transvaginal para avaliar a espessura endometrial; o resultado foi de 7 mm". Na menacme, o endométrio varia conforme a fase do ciclo menstrual e alcança até 14-16 mm na fase secretora; a regra de corte de ≤ 4 mm aplica-se exclusivamente ao sangramento na pós-menopausa. Uma vez documentada a hiperplasia sem atipia, o método de primeira linha é a progesterona intrauterina com SIU-LNG.

Raciocínio clínico

Na mulher em idade reprodutiva com sangramento uterino anormal, a ultrassonografia transvaginal tem papel de avaliar afecções estruturais, como miomas submucosos e pólipos, e não de estratificar risco oncológico isoladamente pela espessura da linha endometrial. Medir 7 mm em paciente na menacme é um achado habitual e não constitui marcador patológico.

A investigação tecidual endometrial antes dos 45 anos reserva-se a mulheres com fatores de risco para adenocarcinoma, como obesidade, anovulação crônica, exposição estrogênica sem oposição ou falha da terapia clínica inicial.

Uma vez colhida a amostra e confirmado o diagnóstico histopatológico de hiperplasia endometrial sem atipia, o risco de progressão para malignidade é inferior a 1-3% em longo prazo. A conduta terapêutica visa reverter a proliferação desordenada da mucosa, sendo o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel a escolha mais eficaz tanto na regressão histológica quanto no controle do fluxo hemorrágico.

Por que acontece

A hiperplasia sem atipia decorre do estímulo estrogênico continuado sem a contraposição cíclica da progesterona, promovendo proliferação de glândulas com arquitetura irregular, porém mantendo polaridade celular e ausência de atipias nucleares. O progestágeno local em altas concentrações promove atrofia glandular densa e decidualização estromal, revertendo o processo proliferativo.

Conduta

Inserção de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) mantido por pelo menos 6 meses, associado a reavaliação endometrial periódica por biópsia a cada 6 meses até que se documentem duas amostras negativas consecutivas, conforme diretrizes do RCOG 2016 e Febrasgo 2021.

Progestágenos orais, como o acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia contínuo por 3 a 6 meses, representam alternativa aceitável caso a mulher recuse ou contraindique o dispositivo, mas apresentam taxas inferiores de regressão e maiores índices de descontinuação por efeitos adversos. Não há indicação de histerectomia nem de progestágeno injetável trimestral em dose de depósito como primeira linha neste cenário.

Como isso cai nas provas

Câncer de endométrio: o limiar ecográfico de espessura endometrial de 4 mm (ou 5 mm sem terapia hormonal) só estratifica risco na pós-menopausa; na menacme, a espessura oscila ciclicamente e não define indicação de biópsia.

Hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial endometrial): na ausência de atipia celular, o tratamento de escolha é clínico com progestágeno (SIU-LNG); se houver atipia, o tratamento padrão é cirúrgico com histerectomia total e salpingectomia bilateral, devido ao risco de coexistência de adenocarcinoma invasor oculto em até 40% das peças cirúrgicas.