O que decide a resposta

"A biópsia de endométrio não é um método preciso da ovulação em mulheres inférteis." Essa assertiva é a única verdadeira, pois a biópsia endometrial caiu em desuso por apresentar baixa acurácia e grande variação interobservador para datar a fase lútea, sendo substituída pela dosagem sérica de progesterona.

As outras assertivas trocam os exames padrão-ouro: o padrão-ouro para permeabilidade tubária é a laparoscopia com cromotubagem (e não a histerossalpingografia), e o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico para patologia intracavitária é a video-histeroscopia (e não a histerossonografia).

Raciocínio clínico

Na propedêutica básica da infertilidade conjugal, avaliam-se quatro fatores fundamentais: ovulatório, tuboperitoneal, uterino e masculino.

A confirmação da ovulação (fator ovulatório) é feita de forma prática e precisa dosando a progesterona sérica na fase lútea média (em torno do 21º dia do ciclo em ciclos de 28 dias). No passado, realizava-se a biópsia de endométrio para tentar demonstrar endométrio secretor datado, mas o método mostrou-se impreciso, invasivo e sem correlação com desfechos reprodutivos. Logo, o item I está correto.

Para o fator tuboperitoneal, o exame de triagem inicial de escolha é a histerossalpingografia (HSG), mas ela não é o padrão-ouro: a videolaparoscopia com cromotubagem (injeção de azul de metileno pelo colo uterino) é o método definitivo, pois avalia a perviedade sob visão direta e identifica aderências peritubárias e focos de endometriose. Logo, o item II está incorreto.

Para o fator uterino, a histerossonografia (infusão de soro intrauterino guiada por ultrassonografia transvaginal) é um excelente exame de imagem para distender a cavidade e detectar pólipos ou miomas submucosos. No entanto, ela é puramente diagnóstica; o padrão-ouro para confirmação diagnóstica e tratamento cirúrgico simultâneo é a video-histeroscopia. Logo, o item III está incorreto.

Por que acontece

A histerossalpingografia pode gerar falso-positivos de obstrução tubária proximal por espasmo transitório do óstio tubário durante a injeção do contraste sob pressão, o que limita sua especificidade. Na laparoscopia com cromotubagem, a anestesia e a manipulação direta eliminam esses artefatos, permitindo avaliar não apenas a luz interna, mas a mobilidade externa da fimbria e o ambiente pélvico adjacente.

Conduta

A investigação inicial do casal infértil (após 12 meses de tentativas regulares sem concepção, ou 6 meses se mulher ≥ 35 anos) envolve:

• –Espermograma (fator masculino);
• –Dosagem de progesterona sérica no 21º dia do ciclo (fator ovulatório), associada a dosagens basais de FSH, estradiol e TSH;
• –Histerossalpingografia (fator tubário/uterino inicial);
• –Ultrassonografia transvaginal (contagem de folículos antrais e rastreio uterino/ovariano).

A laparoscopia com cromotubagem não é exame de entrada para todas as pacientes devido aos riscos cirúrgicos; ela fica reservada para casos com histerossalpingografia alterada, suspeita forte de endometriose, dor pélvica crônica ou infertilidade sem causa aparente (ISCA), conforme a Febrasgo 2021 e a American Society for Reproductive Medicine (ASRM 2021).

Como isso cai nas provas

O tema de investigação básica da infertilidade costuma cobrar a distinção entre exames de triagem e exames de referência (padrão-ouro):

• –Histerossalpingografia vs. Laparoscopia com cromotubagem: a HSG é o exame inicial para avaliação tubária, mas o padrão-ouro é a laparoscopia com cromotubagem.
• –Histerossonografia vs. Video-histeroscopia: a histerossonografia é um exame de triagem dinâmico que distende a cavidade com solução salina; a histeroscopia é o padrão-ouro diagnóstico e o único dos dois com capacidade cirúrgica/terapêutica.