O que decide a resposta

A relação inversa entre transmissão e gravidade na toxoplasmose — "o risco de transmissão na soroconversão para a toxoplasmose aumenta com o evoluir da gestação" —, somada à janela imunológica do teste não treponêmico na sífilis primária e à taxa histórica de 25% de transmissão vertical do HIV sem profilaxia, valida as três assertivas.

Raciocínio clínico

Analisando cada afirmação de forma independente:

A assertiva I traz o comportamento biológico da infecção aguda por Toxoplasma gondii: no primeiro trimestre, a barreira placentária espessa dificulta a passagem do parasita (risco de infecção fetal de 10% a 15%), mas, se houver infecção, as sequelas são severas. No terceiro trimestre, a placenta mais vascularizada e permeável facilita a transmissão (risco que atinge 60% a 70%), com fetos tipicamente oligossintomáticos ao nascer.

A assertiva II aborda a sorologia da sífilis primária. O cancro duro surge cerca de 10 a 90 dias (média de 21 dias) após a inoculação do Treponema pallidum. Os anticorpos detectados pelos testes não treponêmicos levam tempo para alcançar títulos mensuráveis, positivando entre 1 e 3 semanas após o aparecimento do cancro. Por essa razão, um VDRL negativo diante de uma úlcera genital sugestiva não exclui sífilis primária.

A assertiva III resgata a taxa natural de infecção materno-fetal do HIV. Antes do uso de antirretrovirais e das medidas de intervenção obstétrica (cesariana eletiva quando indicada e inibição da amamentação), a transmissão vertical situava-se entre 20% e 25% (sendo cerca de 65-70% intraparto e o restante intraútero e pelo leite materno). Com as medidas atuais, essa taxa cai para menos de 1% a 2%.

Por que acontece

O aumento da transmissão da toxoplasmose ao longo dos trimestres decorre do afinamento da membrana sinciciotrofoblástica e do aumento substancial do fluxo sanguíneo útero-placentário no final da gravidez. Na sífilis primária, a imunidade humoral precisa de dias de contato antigênico sistêmico para produzir imunoglobulinas contra a cardiolipina, gerando um atraso temporal entre a lesão física e a reatividade do teste não treponêmico.

Conduta

Para a toxoplasmose aguda diagnosticada, iniciar espiramicina 1 g por via oral a cada 8 horas imediatamente para reduzir a taxa de transmissão vertical, realizando amniocentese para PCR do líquido amniótico a partir de 18 semanas de gestação (e no mínimo 4 semanas após a infecção materna presumida). Se a PCR for positiva ou após 34 semanas com infecção materna recente, faz-se o esquema tríplice com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, segundo o Ministério da Saúde (2022).

Para a sífilis em gestante com lesão ulcerada e teste rápido positivo (ou VDRL ainda negativo mas lesão típica), trata-se prontamente com penicilina benzatina 2,4 milhões UI intramuscular, dose única se sífilis primária confirmada, sem aguardar repetição do teste sorológico.

Para a gestante com HIV, institui-se terapia antirretroviral contínua independentemente da carga viral ou contagem de linfócitos T-CD4+, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde (PCDT 2024), mantendo o aleitamento materno estritamente contraindicado.

Como isso cai nas provas

Toxoplasmose e sífilis na gestação geram três diferenciais de conduta frequentes:

• –Transmissão vs. gravidade fetal na toxoplasmose: a confusão ocorre entre a taxa de passagem placentária (máxima no 3º trimestre, 60-70%) e a gravidade dos danos congênitos (máxima no 1º trimestre, como microcefalia e coriorretinite destrutiva).
• –Teste treponêmico vs. teste não treponêmico: o teste rápido (treponêmico) positiva primeiro (em cerca de 7 a 10 dias após a lesão), enquanto o VDRL (não treponêmico) demora de 1 a 3 semanas após o cancro. Em úlcera genital inicial, o teste treponêmico tem sensibilidade superior.
• –Toxoplasmose congênita vs. citomegalovírus (CMV): ambos causam calcificações intracranianas na ultrassonografia, mas na toxoplasmose elas são espalhadas e difusas no parênquima cerebral, ao passo que no CMV são classicamente periventriculares.