O que decide a resposta

"NÃO deve ser ministrado na gestação." Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) são formalmente contraindicados em qualquer trimestre da gestação devido aos seus efeitos teratogênicos e à grave fetotoxicidade que provocam.

Raciocínio clínico

O manejo da hipertensão arterial na gravidez prioriza drogas com perfil de segurança estabelecido para a mãe e para o concepto.

Os anti-hipertensivos de primeira linha para tratamento de manutenção incluem os inibidores adrenérgicos de ação central (alfametildopa) e os bloqueadores de canal de cálcio (nifedipino de liberação prolongada). A hidralazina e o labetalol (ou nifedipino oral) são as drogas de escolha para as crises hipertensivas com pressão arterial ≥ 160/110 mmHg.

Os diuréticos tiazídicos não são teratogênicos, mas são evitados como escolha primária porque podem espoliar o volume plasmático materno e comprometer a perfusão uteroplacentária; ainda assim, podem ser mantidos em casos selecionados de hipertensão crônica prévia.

Em contraste, os IECA (como enalapril e captopril) e os BRA (como losartana) interferem diretamente na organogênese e na hemodinâmica fetal, sendo estritamente proibidos na gestação.

Por que acontece

A angiotensina II fetal é essencial para a manutenção do tônus da arteríola eferente e da filtração glomerular no feto, além de regular a morfogênese renal.

O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona intraútero leva a isquemia renal grave, disgenesia tubular, anúria e oligoâramnio, que culmina em hipoplasia pulmonar, contraturas articulares (sequência de Potter) e defeitos na ossificação da calota craniana (hipoplasia de calvária).

Conduta

As opções orais preferenciais para controle pressórico em hipertensas crônicas ou na hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade são a alfametildopa (500 a 2.000 mg/dia) e o nifedipino de liberação prolongada (20 a 60 mg/dia), de acordo com a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde (2023).

Se a paciente estiver em uso prévio de IECA, BRA ou espironolactona ao descobrir a gravidez, a suspensão deve ser imediata, com substituição por alfametildopa ou nifedipino.

Não utilizar atenolol, que se associa a restrição de crescimento fetal, nem prescrever diuréticos na pré-eclâmpsia, situação em que já existe hemoconcentração e redução do volume plasmático intravascular efetivo.

Como isso cai nas provas

• –Inibidores da ECA/BRA versus diuréticos tiazídicos: os IECA/BRA são teratogênicos e têm contraindicação absoluta por causarem fetopatia grave; os tiazídicos têm contraindicação relativa por depleção de volume plasmático, sem serem teratogênicos.
• –Labetalol/metoprolol versus atenolol: labetalol e metoprolol são betabloqueadores seguros no ciclo gravídico-puerperal; o atenolol é evitado por causar restrição de crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer.