O que decide a resposta

O enunciado traz uma "puérpera de 14 dias com endometrite", quadro que cursa com a tríade de dor, lóquios alterados e subinvolução uterina. Pelo ritmo normal do puerpério, o útero regride cerca de 1 cm ao dia e torna-se intrapélvico (impalpável no abdome) entre o 10º e o 14º dia pós-parto; encontrá-lo a "2 cm abaixo da cicatriz umbilical" no D14 traduz subinvolução uterina, confirmando os três itens como verdadeiros.

Raciocínio clínico

A endometrite puerperal é uma infecção polimicrobiana ascendente da cavidade uterina e manifesta-se por febre puerperal associada a sinais uterinos focais.

O item I traz a dor pélvica, originada pela inflamação da decídua com acometimento secundário do miométrio (endomiometrite), tornando o corpo uterino hipersensível ao toque e à palpação bimanual.

O item II reflete a subinvolução uterina. No puerpério imediato, o fundo uterino situa-se na cicatriz umbilical ou logo abaixo dela e reduz em média 1 cm por dia. Por volta de 10 a 14 dias, o órgão recua para dentro da bacia verdadeira e deixa de ser palpável no abdome. Um fundo palpável a 2 cm da cicatriz umbilical na segunda semana pós-parto indica que o miométrio não involuiu adequadamente.

O item III descreve os lóquios fétidos (loquiação purulenta com odor desagradável), consequência da proliferação bacteriana mista, predominantemente de germes anaeróbios da flora vaginal. Como todos os achados fazem parte do quadro, os itens I, II e III estão corretos.

Por que acontece

A ascensão de bactérias cervicovaginais para a decídua desnudada gera inflamação transmural com liberação de mediadores inflamatórios e toxinas bacterianas. Essa agressão inibe a contração miometrial tônica eficaz que normalmente promove a redução do volume uterino, levando à subinvolução. A necrose tecidual associada à ação de bactérias anaeróbias produz a secreção purulenta e fétida.

Conduta

Internação imediata e antibioticoterapia endovenosa combinada com clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas associada a gentamicina 5 mg/kg IV em dose única diária (ou 1,5 mg/kg IV a cada 8 horas), mantida até a paciente permanecer 48 a 72 horas afebril e clinicamente assintomática, de acordo com o Manual de Atenção ao Puerpério do Ministério da Saúde e as diretrizes do ACOG.

Não há indicação de manter antibiótico por via oral após a alta hospitalar na paciente que completou o critério de cura clínica afebril por 48 a 72 horas. A antibioticoterapia empírica inicial por via oral em regime ambulatorial também não deve ser realizada, devido ao risco de bacteriemia, sepse puerperal e formação de abscessos pélvicos.

Como isso cai nas provas

Puerpério Fisiológico: confunde-se pelos sintomas de desconforto pélvico e loquiação normais. O que separa os dois quadros é que no puerpério fisiológico os lóquios têm odor sui generis (sem fetidez), evoluem de avermelhados para serossanguinolentos e serosos, a involução atinge o estreito superior da bacia até o 14º dia e a temperatura axilar permanece inferior a 38°C.

Hemorragia Pós-Parto por restos ovulares: compartilha a subinvolução uterina, mas apresenta sangramento genital vermelho-vivo em quantidade aumentada e ausência de odor pútrido no início, além de espessamento endometrial com fluxo ao Doppler no ultrassom pélvico.

Tromboflebite pélvica séptica: suspeita-se quando a puérpera mantém picos febris diários apesar de 48 a 72 horas de clindamicina e gentamicina venosas em doses corretas, sem evidência de coleção ou abscesso em exames de imagem.