O que decide a resposta

"A contagem de leucócitos é 18.000/mm2" e bicarbonato de "14 mEq/L". A conta do anion gap fecha o diagnóstico de gravidade: `140 - (105 + 14) =` 21 mEq/L, bem acima do limite normal de 12 mEq/L.

A acidose metabólica com gap elevado associada a leucocitose importante em um quadro de obstrução intestinal indica isquemia ou estrangulamento de alça, o que contraindica a conduta conservadora e impõe intervenção cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

A paciente tem história de cirurgia prévia (apendicectomia), o que aponta imediatamente para bridas/aderências como etiologia da obstrução mecânica de delgado.

O manejo inicial habitual da obstrução por bridas é conservador, baseado em descompressão por sonda nasogástrica, hidratação venosa e correção hidroeletrolítica. No entanto, esse caminho só é seguro na ausência de sinais de sofrimento de alça.

Os achados laboratoriais denunciam complicação grave: leucocitose de 18.000/mm³ e acidose metabólica com bicarbonato de 14 mEq/L e anion gap de 21 mEq/L (compatível com acidose lática por hipoperfusão tecidual). Na presença de sinais de sofrimento vascular ou necrose, a observação clínica deixa de ser uma opção e a indicação passa a ser cirurgia de urgência.

No diagnóstico diferencial etiológico, volvo de cólon e intussuscepção não são as causas principais em pós-operatório tardio de apendicectomia, e seus métodos de descompressão não se aplicam frente a sinais francos de isquemia.

Por que acontece

A obstrução em alça fechada ou a compressão extrínseca pela brida eleva a pressão intraluminal e venosa capilar, colapsando o fluxo sanguíneo da parede intestinal.

A hipóxia tecidual consequente força as células ao metabolismo anaeróbio, gerando acúmulo de ácido lático, que consome o bicarbonato plasmático e abre o anion gap.

Conduta

Laparotomia exploradora de urgência (ou laparoscopia em centros com equipe experiente e paciente estável), associada a ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloide balanceado e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios.

Não insistir em suporte clínico com sonda nasogástrica e observação (regra das 48 a 72 horas) quando houver marcadores de estrangulamento, conforme o consenso da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017/2023) para obstrução por aderências: sinais de peritonite, febre, leucocitose marcante ou acidose impõem exploração cirúrgica sem retardo.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução de delgado não complicada: paciente estável, sem peritonite, leucócitos normais ou discretamente elevados e sem acidose — a conduta correta é conservadora (SNG, hidratação e reavaliação seriada por 48 a 72 horas).
• –Volvo de sigmoide: quadro obstrutivo colônico em idoso acamado ou com megacólon chagásico, cujo tratamento inicial sem peritonite é a retossigmoidoscopia descompressiva, e não cirurgia imediata.
• –Íleo adinâmico: distensão difusa após cirurgia recente ou distúrbio metabólico (hipocalemia), sem dor em cólica e com ruídos hidroaéreos reduzidos/ausentes, tratado com correção da causa de base e suporte.