O que decide a resposta

"Dor na perna direita relacionada a deambulação" e "pulso pedioso presente, mas fraco" em paciente com múltiplos fatores ateroscleróticos e IAM prévio. A dor muscular reproduzível com a marcha e que alivia com o repouso é a definição de claudicação intermitente por doença arterial obstrutiva periférica (DAOP); a localização na panturrilha/perna com pulso pedioso diminuído aponta para comprometimento do segmento femoropoplíteo.

Raciocínio clínico

A claudicação intermitente manifesta-se sempre nos grupos musculares situados distalmente à estenose arterial. O segmento arterial femoropoplíteo (artéria femoral superficial e artéria poplítea) é o local mais frequentemente acometido pela aterosclerose em membros inferiores, gerando dor na panturrilha ao caminhar e atenuação dos pulsos a jusante (pedioso e tibial posterior).

A síndrome compartimental cursa com dor aguda, desproporcional e contínua em repouso, associada a edema tenso e dor exacerbada pelo estiramento passivo da musculatura, tipicamente após fraturas ou trauma de alta energia.

As varizes de membros inferiores decorrem de hipertensão venosa crônica: a dor é em peso ou queimação, piora com a ortostase prolongada e ao final do dia, melhorando com a elevação das pernas e sem relação com redução de pulsos arteriais.

O fenômeno ou doença de Raynaud acomete as extremidades dos dígitos por vasoespasmo microvascular episódico, desencadeado por frio ou estresse emocional, cursando com alterações trifásicas de coloração (palidez, cianose e rubor), e não com dor muscular induzida por esforço.

Por que acontece

Em repouso, o fluxo arterial que ultrapassa a placa aterosclerótica consegue suprir o metabolismo basal da musculatura. Durante a marcha, o consumo muscular de oxigênio sobe de forma expressiva; a placa estenosante impede o aumento compensatório da perfusão, gerando isquemia tecidual, acúmulo de metabólitos anaeróbios (como lactato) e ativação dos nociceptores musculares.

Conduta

A confirmação diagnóstica inicial deve ser feita pela medida do Índice Tornozelo-Braquial (ITB), sendo diagnóstico um valor `≤ 0,90` (Diretrizes da SBACV 2024 e AHA/ACC 2024).

O tratamento inicial do paciente claudicante baseia-se no manejo clínico global: cessação do tabagismo, estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg), antiagregação plaquetária (aspirina 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia) e controle pressórico/glicêmico. Para melhora funcional do caminhar, o tratamento de primeira linha é o exercício físico supervisionado (mínimo de 30 a 45 minutos por sessão, 3 vezes por semana, por 12 semanas), podendo-se associar cilostazol 100 mg 2×/dia (contraindicado na vigência de insuficiência cardíaca).

Exames invasivos de imagem (como angiotomografia ou arteriografia) e intervenções cirúrgicas/endovasculares não devem ser indicados de rotina na fase inicial da claudicação estável antes da falha terapêutica do tratamento clínico, ficando reservados para isquemia crítica (dor de repouso ou lesão trófica) ou sintomas limitantes refratários.

Como isso cai nas provas

Oclusão arterial crônica se confunde frequentemente com apresentações agudas e com complicações metabólicas:

• –Oclusão arterial aguda: a dor é súbita e em repouso, acompanhada dos 6 Ps (dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e poiquilotermia), enquanto a DAOP crônica apresenta dor previsível com o esforço e pulsos que podem estar apenas reduzidos.
• –Pé diabético isquêmico/neuropático: a neuropatia causa perda da sensibilidade protetora com pulsos frequentemente palpáveis e úlceras em pontos de pressão plantar, enquanto a DAOP pura produz dor de esforço (ou claudicação) com alteração mandatória de pulsos e pele atrófica/fria.