O que decide a resposta

"Dor abdominal de origem súbita na fossa ilíaca esquerda, febre e calafrios" associada a "sinais de irritação peritoneal à palpação" em homem de 63 anos define a suspeita de diverticulite aguda, e a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, estadiar a gravidade e guiar o tratamento.

Raciocínio clínico

Homem na sexta década de vida com dor aguda em fossa ilíaca esquerda (FIE), febre, leucocitose clínica (calafrios e taquicardia) e peritonite localizada tem como hipótese primária a diverticulite aguda de cólon sigmoide.

No abdome agudo inflamatório, a diferenciação sindrômica e etiológica dita o método propedêutico:

• –Apendicite aguda cursa com dor em fossa ilíaca direita e acomete tipicamente faixas etárias mais jovens, embora possa surgir no idoso.
• –Neoplasia colorretal perfurada ou obstrutiva é o principal diferencial da diverticulite no idoso, mas o estadiamento agudo também depende de tomografia.
• –Isquemia mesentérica ou colite isquêmica costuma apresentar dor desproporcional ao exame físico ou enterorragia, com fatores vasculares de base.

A ultrassonografia até visualiza espessamento parietal e coleções pericólicas, mas perde sensibilidade em obesos e pacientes com distensão gasosa, além de não avaliar confiavelmente complicações profundas no retroperitônio. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pela insuflação de ar, que eleva o risco de perfuração livre. A videolaparoscopia não entra como primeiro passo puramente diagnóstico quando há métodos não invasivos de alta acurácia disponíveis.

Por que acontece

O divertículo colônico é formado por herniação de mucosa e submucosa através de pontos de fraqueza da camada muscular onde penetram os vasos retos. A oclusão do óstio diverticular por fecalito gera proliferação bacteriana, aumento da pressão intraluminal, microperfuração da parede fina do divertículo e inflamação do tecido adiposo pericólico adjacente.

Conduta

O método diagnóstico padrão-ouro é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, preconizada pelas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020). Ela permite aplicar a classificação de Hinchey modificada e orientar a conduta: tratamento ambulatorial/conservador, antibioticoterapia venosa, drenagem percutânea de coleções guiada por imagem (para abscessos `≥ 3-4 cm`) ou intervenção cirúrgica de urgência.

Nunca realizar colonoscopia nem enema baritado na vigência de diverticulite aguda; a avaliação endoscópica do cólon deve ser diferida para 6 a 8 semanas após a resolução completa do episódio, visando afastar neoplasia colorretal subjacente.

Como isso cai nas provas

• –Diverticulite aguda vs. Apendicite aguda: o exame físico separa pela topografia (fossa ilíaca esquerda vs. fossa ilíaca direita), exceto em raros casos de ceco móvel, situs inversus ou dolicossigmoide redundante.
• –Diverticulite aguda vs. Colonoscopia: a confusão reside no momento do exame endoscópico. Na vigência de inflamação e peritonite, a colonoscopia é contraindicada pelo risco de perfuração; torna-se indicada apenas após 6 a 8 semanas da resolução do quadro inflamatório.
• –Diverticulite aguda vs. Tomografia vs. Ultrassonografia: embora a ultrassonografia seja acessível e útil em gestantes, a TC de abdome com contraste é a escolha mandatória pela maior sensibilidade (> 95%) e capacidade de mensurar coleções para indicação de punção.