O que decide a resposta

"Dor abdominal de origem súbita na fossa ilíaca esquerda, febre e calafrios" somada a "sinais de irritação peritoneal à palpação" fecha a síndrome de abdome agudo inflamatório com topografia no cólon sigmoide, definindo diverticulite aguda.

A localização na fossa ilíaca esquerda associada a febre de 38°C e defesa peritoneal em adulto com constipação prévia estabelece a suspeita diagnóstica imediata.

Raciocínio clínico

A dor localizada na fossa ilíaca esquerda (FIE) com sinais de peritonite decorre do acometimento do cólon sigmoide, segmento com maior densidade de pseudodivertículos no cólon e maior pressão intraluminal.

No diagnóstico diferencial:

• –Apendicite aguda cursa com febre e peritonite, mas tem topografia na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney);
• –Pancreatite aguda provoca dor em andar superior do abdome com irradiação em faixa para o dorso e vômitos, sem irritação peritoneal restrita à FIE;
• –Gastroenterite aguda cursa com diarreia e cólicas difusas, sem irritação peritoneal localizada.

A presença de calafrios, taquicardia e peritonite em FIE confirma inflamação colônica transmural com reação peritoneal local.

Por que acontece

A obstrução do colo do pseudodivertículo por um fecalito eleva a pressão intraluminal e compromete o fluxo sanguíneo da parede diverticular, que é frágil por conter apenas mucosa e serosa. Essa isquemia local propicia proliferação bacteriana e microperfuração, disseminando o processo inflamatório para a gordura pericólica e o peritônio parietal adjacente.

Conduta

O diagnóstico e a estratificação de gravidade exigem tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, que avalia complicações como abscesso, fístula ou pneumoperitônio e classifica o quadro (estadiamento de Hinchey).

Pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020), o tratamento de episódios sintomáticos com manifestações sistêmicas (febre ≥ 38°C, calafrios, diabetes descompensado) requer antibioticoterapia voltada para bacilos Gram-negativos e anaeróbios — como ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12h associado a metronidazol 500 mg VO de 8/8h, ou amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO de 8/8h por 7 a 10 dias.

A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pela insuflação de ar aumentar o risco de converter microperfuração bloqueada em perfuração livre; o exame endoscópico deve ser realizado 6 a 8 semanas após a resolução para excluir neoplasia subjacente.

Como isso cai nas provas

• –Apendicite aguda: compartilha a resposta inflamatória sistêmica com peritonite, mas a dor localiza-se na fossa ilíaca direita, enquanto a diverticulite acomete a fossa ilíaca esquerda.
• –Pancreatite aguda: dor epigástrica de forte intensidade com irradiação dorsal e elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, sem sinais de peritonite focal em FIE.
• –Isquemia mesentérica: dor desproporcional ao exame físico em paciente com risco vascular, sem sinais focais de irritação peritoneal no início do quadro.