O que decide a resposta

A afirmação de que "Cirurgias potencialmente contaminadas necessitam antibioticoterapia pelo risco de disseminação bacteriana" troca os conceitos fundamentais de profilaxia e terapia. Feridas potencialmente contaminadas têm indicação formal de antibioticoprofilaxia (dose pré-operatória visando nível tecidual durante o procedimento), e não de antibioticoterapia terapêutica prolongada.

Raciocínio clínico

A classificação das feridas cirúrgicas dita o uso racional dos antimicrobianos:

Cirurgias limpas não violam tratos colonizados (digestivo, respiratório, geniturinário). Por regra, dispensam antibióticos, reservando-se a profilaxia para exceções bem definidas, como uso de próteses/telas, pacientes imunossuprimidos ou grandes descolamentos teciduais.

Cirurgias potencialmente contaminadas entram em tratos colonizados sob condições controladas e sem contaminação grosseira (como colecistectomia eletiva ou gastrectomia). Exigem antibioticoprofilaxia, administrada na indução anestésica para evitar que a contaminação local se estabeleça como infecção.

Cirurgias contaminadas apresentam quebra de técnica, trauma recente ou extravasamento evidente de conteúdo luminal sem supuração franca; recebem profilaxia, mas podem evoluir para antibioticoterapia a depender do achado intraoperatório.

Cirurgias infectadas/sujas já possuem infecção ativa prévia (abscesso, peritonite purulenta/fecaloide, necrose); nelas não se faz profilaxia, mas sim antibioticoterapia plena com curso terapêutico estendido.

Por que acontece

O objetivo da profilaxia cirúrgica é manter níveis teciduais e séricos da droga acima da concentração inibitória mínima (CIM) durante o período crítico de inoculação bacteriana, que vai da incisão até o fechamento da pele.

Em tecidos sem infecção preexistente (como nas cirurgias potencialmente contaminadas), manter o antibiótico após o término do ato cirúrgico não reduz o risco de infecção de sítio cirúrgico e seleciona patógenos resistentes.

Conduta

A profilaxia padrão para operações potencialmente contaminadas é a cefazolina 2 g intravenosa (3 g se peso corporal ≥ 120 kg), administrada na indução anestésica (30 a 60 minutos antes da incisão da pele), conforme as diretrizes de prevenção de infecção do CDC e da Sociedade Brasileira de Infectologia.

Se a cirurgia envolver o cólon ou o trato digestivo baixo, associa-se cobertura para anaeróbios (como metronidazol 500 mg IV). Recomenda-se repique a cada duas meias-vidas do fármaco (a cada 4 horas para a cefazolina em procedimentos longos).

Não manter antibiótico profilático após o fechamento da ferida no pós-operatório: dose única (ou complementada intraoperatoriamente) é suficiente.

Como isso cai nas provas

A confusão entre profilaxia e tratamento é frequente:

• –Profilaxia versus Tratamento: cirurgias potencialmente contaminadas recebem profilaxia na indução; apenas cirurgias comprovadamente infectadas (feridas sujas) recebem tratamento com esquema antimicrobiano mantido por dias.
• –Cirurgias limpas versus Cirurgias limpas com prótese: hérnia inguinal com rafia simples não recebe antibiótico; hérnia com colocação de tela exige profilaxia com cefazolina.