O que decide a resposta

"A hipoxemia é um critério para diagnóstico, porém necessita uma relação PaO2/FiO2 inferior a 100 para incluir nos critérios para SARA." O erro da assertiva I elimina as alternativas A, B e D: pelos critérios de Berlim, o ponto de corte para definir a síndrome é PaO₂/FiO₂ ≤ 300 (com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH₂O); o valor `< 100` estratifica apenas a forma grave, não o limiar de entrada.

Raciocínio clínico

A análise de cada item define o gabarito:

Assertiva I (Falsa): A definição de Berlim exige hipoxemia com PaO₂/FiO₂ ≤ 300 em vigência de PEEP ≥ 5 cmH₂O. A escala classifica a síndrome em leve (201 a 300), moderada (101 a 200) e grave (≤ 100). Portanto, PaO₂/FiO₂ inferior a 100 não é pré-requisito para diagnóstico, mas marcador de gravidade máxima.

Assertiva II (Verdadeira): A posição prona está indicada na hipoxemia refratária com relação PaO₂/FiO₂ < 150 sob ventilação protetora. Para garantir a segurança durante a rotação, evitar extubação acidental e suprimir o esforço ventilatório lesivo, utiliza-se sedação profunda e bloqueador neuromuscular (como demonstrado no ensaio PROSEVA).

Assertiva III (Verdadeira): O critério radiológico obrigatório consiste em opacidades bilaterais na radiografia ou na tomografia de tórax, não explicadas completamente por efusões pleurais, atelectasias lobares ou nódulos.

Por que acontece

A agressão inflamatória alveolar leva a dano endotelial e epitelial com aumento da permeabilidade capilar, gerando exsudato rico em proteínas e edema pulmonar não cardiogênico (infiltrado bilateral).

Na prona, a redistribuição da pressão transpulmonar descomprime áreas dependentes dorsais do parênquima, homogeneíza a ventilação e otimiza a relação ventilação/perfusão sem aumentar as pressões de vias aéreas.

Conduta

A ventilação protetora segundo as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica e consensos internacionais exige volume corrente de 4 a 6 mL/kg de peso predito, mantendo pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e driving pressure ≤ 15 cmH₂O.

Na presença de PaO₂/FiO₂ < 150 com PEEP ≥ 10 cmH₂O, institui-se a prona por períodos de pelo menos 16 horas consecutivas, associada a bloqueio neuromuscular nas primeiras 48 horas se houver assincronia grave. Não se deve utilizar volumes correntes elevados (≥ 8 mL/kg) nem estratégias de recrutamento alveolar com altas pressões mantidas, que elevam mortalidade por barotrauma e instabilidade hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

Edema pulmonar cardiogênico: diferencia-se da SARA pela ausência de fator causal inflamatório nas últimas 168 horas (7 dias) e pela presença de disfunção ventricular ou sobrecarga hidrostática documentada por ecocardiograma ou cateter de artéria pulmonar.

Critério de inclusão de Berlim versus gatilho da prona: a SARA entra nos critérios com PaO₂/FiO₂ ≤ 300, enquanto a pronação exige PaO₂/FiO₂ < 150 mantida após otimização inicial da ventilação mecânica.