O que decide a resposta

"Num pós-operatório de uma cirurgia de grande porte", a resposta neuroendócrina é deflagrada pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso simpático, determinando aumento do cortisol circulante como mediador catabólico central.

Raciocínio clínico

A agressão cirúrgica de grande porte desencadeia a resposta metabólica ao trauma (REMIT). O objetivo biológico primitivo dessa reação é reter água e sódio para manter volemia eficaz e mobilizar substratos energéticos para o cérebro, eritrócitos e tecidos em cicatrização.

Nesse cenário, os hormônios contrarreguladores e catabólicos aumentam: cortisol, catecolaminas, glucagon e GH. O cortisol estimula a gliconeogênese hepática e a quebra proteica muscular, ao mesmo tempo em que induz resistência periférica à insulina. Por isso, o reflexo glicêmico esperado é a hiperglicemia de estresse, nunca a hipoglicemia.

No eixo hipotálamo-hipófise-neuro-hipófise e renal, a volemia é preservada por meio do aumento do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) e da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo retenção de água livre e oligúria funcional nas primeiras horas.

No metabolismo tireoidiano ocorre a síndrome do eutireóideo doente (síndrome da baixa de T3): diminui a conversão periférica de T4 em T3 por inibição da 5'-desiodase, com tiroxina (T4) normal ou reduzida e elevação de T3 reverso, para poupar gasto energético.

Por que acontece

Estímulos dolorosos aferentes e citocinas inflamatórias (especialmente TNF-α, IL-1 e IL-6) atingem o hipotálamo e estimulam a liberação de CRH, que induz a secreção hipofisária de ACTH. A córtex adrenal responde com síntese e secreção acelerada de cortisol, perdendo momentaneamente o ritmo circadiano fisiológico para sustentar a proteólise e a gliconeogênese.

Conduta

A conduta moderna visa atenuar a amplitude da REMIT, com foco em analgesia multimodal (como bloqueio peridural torácico ou anestesia regional), redução do tempo de jejum pré-operatório com oferta de bebidas enriquecidas com carboidratos até 2 horas antes da indução e realimentação oral precoce, alinhada às diretrizes do protocolo ACERTO (2020) e ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

A sobrecarga de cristaloides endovenosos e o uso indiscriminado de opioides sistêmicos no pós-operatório imediato devem ser evitados, pois exacerbam a retenção hídrica induzida por ADH/aldosterona e prolongam a paresia gastrointestinal.

Como isso cai nas provas

• –Insuficiência adrenal secundária: o paciente em pós-operatório sob REMIT faz hiperglicemia e taquicardia com cortisol elevado; se um paciente em uso crônico de corticoide descompensa com choque refratário a aminas e hipoglicemia, o cortisol plasmático estará inapropriadamente baixo para o estresse cirúrgico.
• –Íleo pós-operatório: a hiperatividade simpática da REMIT paralisa transitoriamente a motilidade gastrointestinal (normal até 24-48 horas no delgado e 48-72 horas no cólon); a complicação obstrutiva mecânica se separa do íleo fisiológico pela presença de dor em cólica intensa, distensão progressiva além do terceiro dia e ausência completa de eliminação de flatos após esse intervalo.