O que decide a resposta

"Há três meses, tem fadiga intensa e desânimo, inapetência, insônia, 'nervosismo', sentimento de culpa, tristeza e perda de peso" somado a "esses sintomas são incapacitantes, com prejuízo econômico" e "apresentou quadro semelhante previamente, que melhorou com o uso de antidepressivos".

O quadro preenche critérios diagnósticos inequívocos para episódio depressivo maior recorrente, com sofrimento clinicamente significativo e prejuízo funcional, demandando início imediato de antidepressivo.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta 7 dos 9 critérios do DSM-5 para episódio depressivo maior (tristeza, desânimo/anedonia, alteração de sono, alteração de peso/apetite, fadiga, sentimentos de culpa excessiva e agitação/"nervosismo"), com duração de 3 meses — muito além do limiar mínimo de 2 semanas. O histórico de episódio prévio responsivo a antidepressivos sela o diagnóstico de transtorno depressivo maior recorrente.

No diferencial:

• –Transtornos de ansiedade: a queixa de "nervosismo" pode induzir à suspeita de ansiedade generalizada, mas os sintomas nucleares (anedonia profunda, culpa patológica e lentificação/fadiga) definem a primazia do humor depressivo.
• –Causas orgânicas (hipotireoidismo, neoplasia oculta): o enunciado atesta ausência de alterações clínicas e laboratoriais, afastando etiologias médicas gerais para a perda de peso e astenia.
• –Demência: idosos com depressão frequentemente queixam-se de lentificação, mas trata-se de pseudodemência depressiva, com preservação cognitiva de base quando corrigido o humor.

Diante de prejuízo socioeconômico e gravidade clínica, postergar a conduta é negligenciar o sofrimento e aumentar a morbimortalidade.

Por que acontece

A síndrome depressiva decorre de disfunção nos circuitos córtico-límbicos regulados por neurotransmissores monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina e dopamina), com redução da neurogênese e da expressão de fatores neurotróficos como o BDNF.

O antidepressivo restabelece as concentrações sinápticas dessas aminas e, ao longo de 2 a 4 semanas, desencadeia adaptações pós-sinápticas e neuroplasticidade que normalizam o sono, o apetite e o tônus afetivo.

Conduta

Iniciar antidepressivo em monoterapia, sendo a primeira escolha um Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina (25 a 50 mg/dia) ou escitalopram (10 mg/dia), conforme a diretriz canadense CANMAT 2023 e as recomendações da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

Em nosso paciente idoso, evitam-se antidepressivos tricíclicos pelo risco elevado de retenção urinária, constipação, hipotensão postural e arritmias cardíacas devido ao bloqueio colinérgico e alfa-1-adrenérgico.

Benzodiazepínicos isolados não tratam a base do transtorno depressivo e carregam alto risco de sedação, tolerância, quedas com fratura e declínio cognitivo na faixa etária geriátrica.

Como isso cai nas provas

• –Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): apresenta preocupação excessiva e tensão muscular, mas não cursa com anedonia primária, sentimento de culpa desproporcional ou perda ponderal significativa.
• –Reação de ajustamento ou luto normal: a tristeza vem em ondas ou oscilações e não há prejuízo grave e persistente por 3 meses com sintomas neurovegetativos exuberantes e sentimento de ruína/culpa.
• –Ideação suicida como contraindicação fictícia: questões por vezes sugerem que a ausência ou a presença de risco suicida contraindica antidepressivos; na prática, a ideação suicida é indicação mandatória de intervenção farmacológica sob monitoramento estreito, e a sua ausência permite o tratamento ambulatorial com segurança.