O que decide a resposta

"Paciente pós-cirúrgico cardíaco a céu aberto, em sala de recuperação, começa a acordar e falar que quer ajuda para descer do leito... fica cada vez mais agitado e agressivo." A instalação aguda e flutuante de desorientação têmporo-espacial, alucinações visuais e agitação psicomotora após grande cirurgia define delirium hiperativo, e não um transtorno psiquiátrico primário. Como a questão pede a afirmativa incorreta, a alternativa que atribui o quadro a um transtorno delirante somático prévio é o gabarito.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os critérios centrais de delirium do DSM-5: início agudo, curso flutuante, perturbação da atenção e da consciência, somados a déficits cognitivos (desorientação têmporo-espacial e falsos reconhecimentos). A cirurgia cardíaca sob circulação extracorpórea é um dos maiores fatores precipitantes conhecidos, somando estresse cirúrgico, anestésicos, resposta inflamatória e microembolizações.

No diagnóstico diferencial etiológico, o Transtorno Delirante Tipo Somático envolve crenças delirantes fixas e circunscritas a sensações ou defeitos corporais (como parasitose delirante ou dismorfofobia grave), sem rebaixamento agudo da consciência, sem flutuação da atenção e sem relação com cirurgias recentes.

A demência (Transtorno Neurocognitivo Maior) diferencia-se pelo curso insidioso e progressivo, com nível de consciência preservado no início. Uma psicose primária (como esquizofrenia) geralmente se manifesta em faixas etárias mais jovens, com sensopercepção e pensamento desorganizados, mas com o nível de atenção e a orientação têmporo-espacial relativamente poupados.

Por que acontece

O estresse cirúrgico sistêmico, a isquemia-reperfusão e as drogas anestésicas desencadeiam neuroinflamação, quebra da barreira hematoencefálica e desbalanço de neurotransmissores cerebrais. Há uma queda crítica da atividade colinérgica central combinada a um excesso de dopamina e noradrenalina, resultando em disfunção da rede atencional cortical e agitação.

Conduta

A prioridade é identificar e tratar as causas de base subjacentes (hipoxemia, distúrbios hidroeletrolíticos, dor mal controlada, retenção urinária ou infecção). As medidas não farmacológicas são a primeira linha e incluem reorientação verbal constante, presença de acompanhante familiar e remoção precoce de dispositivos invasivos desnecessários.

A contenção química fica restrita a casos de agitação grave com risco iminente de autoagressão, agressão à equipe ou perda de acessos vitais. A droga de escolha nesses episódios refratários é o haloperidol, na dose inicial de 0,5 a 1 mg por via oral ou intravenosa, com monitorização do intervalo QTc no eletrocardiograma.

Evitar o uso de benzodiazepínicos como primeira escolha para conter a agitação do delirium, pois eles comprovadamente agravam a confusão mental e prolongam o quadro — ficando restritos aos casos de abstinência alcoólica ou de sedativos.

Como isso cai nas provas

• –Demência: tem início insidioso, progressão lenta ao longo de meses a anos e nível de consciência mantido, enquanto o delirium surge em horas a dias, flutua ao longo do dia e cursa com déficit importante da atenção.
• –Depressão no idoso (pseudodemência): manifesta-se com queixas cognitivas subjetivas proeminentes ("não sei responder"), lentificação e humor deprimido, sem a agitação motora abrupta, a desorientação grosseira ou as alterações agudas de sensopercepção vistas no delirium.