O que decide a resposta

"Ao preocupar-se com hiperpotassemia aguda, você solicita um eletrocardiograma." O achado que confirma a suspeita e denuncia gravidade extrema é o alargamento do intervalo QRS, marcador de toxicidade miocárdica avançada e risco iminente de parada cardiorrespiratória.

Raciocínio clínico

A hipercalemia produz alterações eletrocardiográficas progressivas e previsíveis conforme a concentração sérica de potássio se eleva:

• –K⁺ entre 5,5 e 6,5 mEq/L: ondas T apiculadas, simétricas e de base estreita ("em tenda").
• –K⁺ entre 6,5 e 7,0 mEq/L: achatamento e perda da amplitude da onda P, acompanhados de prolongamento do intervalo PR.
• –K⁺ > 7,0 mEq/L: alargamento do complexo QRS, indicando retardo difuso da condução ventricular. Níveis ainda mais altos fundem o QRS com a onda T, formando o padrão sinusoidal (sine wave), prelúdio de fibrilação ventricular ou assistolia.

As alternativas A e B trazem achados opostos: a onda U proeminente e o achatamento da onda T são alterações características de hipocalemia. Já a onda P na hipercalemia sofre apagamento progressivo até desaparecer, e nunca aumento de amplitude.

Por que acontece

O excesso de potássio no meio extracelular diminui o gradiente de concentração transmembrana e despolariza parcialmente o potencial de repouso dos miócitos. Essa despolarização sustentada inativa canais rápidos de sódio voltagem-dependentes, o que reduz a velocidade de despolarização (fase 0) e retarda a condução elétrica ventricular, alargando o QRS.

Conduta

A presença de alargamento do QRS impõe a estabilização imediata da membrana miocárdica com gluconato de cálcio a 10% (10 a 20 mL IV em 2 a 5 minutos), sob monitorização contínua (Diretrizes de Suporte Avançado de Vida / AHA). O efeito estabilizador dura de 30 a 60 minutos e a dose pode ser repetida em 5 a 10 minutos se o traçado persistir alargado.

Simultaneamente, administram-se medidas de desvio intracelular (shift), como solução de glicoinsulina (10 UI de insulina regular + 50 g de glicose IV) e inalação com beta-2 agonista em doses elevadas (salbutamol 10 a 20 mg).

Como nosso paciente é portador de doença renal crônica em programa de diálise e anúrico, as resinas de troca ou diuréticos de alça não são resolutivos: a hemodiálise de urgência é a medida definitiva indispensável para a depuração do potássio. Administrar cálcio isolado sem planejar a remoção real do íon deixa o paciente em risco assim que cessar o efeito protetor.

Como isso cai nas provas

Hipercalemia costuma ser contraposta a outros distúrbios eletrolíticos no traçado:

• –Hipocalemia: enquanto a hipercalemia apicula a onda T e alarga o QRS, a hipocalemia cursa com achatamento da onda T, infradesnivelamento de ST e surgimento da onda U.
• –Hipocalcemia e hipercalcemia: a hipocalcemia prolonga o intervalo QT exclusivamente pelo estiramento do segmento ST (com onda T preservada), e a hipercalcemia encurta o intervalo QT, sem alargar o complexo QRS.