O que decide a resposta

A artrite reumatoide tem predileção por pequenas articulações periféricas das mãos e pés, sendo que a articulação metacarpofalangeana (junto com punhos e interfalangianas proximais) é acometida em mais de 85% a 90% dos pacientes já nas fases iniciais.

Raciocínio clínico

O padrão articular da artrite reumatoide é uma poliartrite crônica, simétrica e aditiva, que envolve preferencialmente pequenas articulações das mãos (metacarpofalangeanas e interfalangianas proximais), punhos e pés (metatarsofalangeanas).

Ao analisar os diagnósticos diferenciais topográficos:

• –A articulação interfalangiana distal é notoriamente poupada na artrite reumatoide; seu acometimento direciona o raciocínio para osteoartrite ou artrite psoriásica.
• –A articulação sacroilíaca é sítio de espondiloartrites (como a espondilite anquilosante). A artrite reumatoide poupa o esqueleto axial, com uma única e temida exceção: a coluna cervical (subluxação atlantoaxial C1-C2).
• –A articulação glenoumeral pode inflamar em fases mais avançadas ou em formas graves da doença, mas com frequência muito inferior à das metacarpofalangeanas.

Por que acontece

A artrite reumatoide decorre de uma sinovite proliferativa crônica mediada por autoanticorpos e linfócitos T/B. As articulações diartrodiais ricas em membrana sinovial e submetidas a estresse biomecânico de preensão, como as metacarpofalangeanas, expressam maior concentração de antígenos-alvo e mediadores inflamatórios. Já articulações com pouca sinóvia ou fibrocartilaginosas (como as interfalangianas distais e sacroilíacas) não sustentam a formação do pannus reumatoide.

Conduta

O diagnóstico exige avaliação clínica estruturada (critérios ACR/EULAR 2010), velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa (PCR), fator reumatoide e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP).

Confirmado o diagnóstico, a diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) recomenda início imediato de medicamento modificador do curso da doença (MMCD) sintético convencional: metotrexato oral ou subcutâneo (dose inicial de 10 a 15 mg/semana, ajustada até 20 a 25 mg/semana), associado a ácido fólico 5 mg/semana para mitigar toxicidade.

Glicocorticoides em doses baixas (prednisona ≤ 10 mg/dia) servem apenas como terapia de ponte sintomática inicial; não prescrever anti-inflamatórios ou corticoterapia crônica em monoterapia, pois não alteram a progressão da destruição articular.

Como isso cai nas provas

• –Osteoartrite: acomete tipicamente as interfalangianas distais com nódulos de Heberden e base do polegar (rizartrose), enquanto a artrite reumatoide poupa as interfalangianas distais e agride as metacarpofalangeanas.
• –Espondiloartrites: cursam com dor lombar inflamatória matinal e acometimento obrigatório das articulações sacroilíacas, topografia que a artrite reumatoide não envolve.
• –Artrite psoriásica: envolve com frequência as interfalangianas distais, apresenta padrão assimétrico ou oligoarticular e associa-se a dactilite ("dedo em salsicha") e distrofia ungueal.