Paciente de 19 anos com antecedente de asma procura atendimento médico porque tem tido dificuldade de praticar atividade física por falta de ar e chiado no peito. Seu tratamento atual da asma consiste no uso de B2 agonista de curta ação quando sente falta de ar. Informa que costuma ter episódios de tosse seca esporádica 3 a 4 vezes por semana e tem usado B2 agonista de curta ação 4 a 5 vezes por semana. Como é classificada a asma do paciente e qual a conduta médica correta?
O paciente apresenta três critérios clínicos positivos nas últimas 4 semanas, o que exclui a categoria de asma controlada, além de ser inadequado manter SABA exclusivo.
A asma é parcialmente controlada quando preenche 1 a 2 critérios do questionário de controle; a presença de 3 critérios positivos classifica a doença como não controlada.
Três critérios positivos (sintomas diurnos, uso de resgate frequente e limitação de esforço) caracterizam asma não controlada, exigindo a introdução de corticoide inalatório como terapia de controle anti-inflamatório.
A classificação está errada (são 3 critérios, não 1 a 2) e o uso de LABA isolado sem corticoide inalatório é formalmente contraindicado pelo risco de exacerbação fatal.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Dificuldade de praticar atividade física" + "tosse seca esporádica 3 a 4 vezes por semana" + "usado B2 agonista de curta ação 4 a 5 vezes por semana".
A conta do controle clínico fecha em 3 critérios positivos: limitação de atividades, sintomas diurnos > 2 vezes por semana e uso de resgate > 2 vezes por semana. Pelo critério do GINA, a presença de ≥ 3 critérios nas últimas 4 semanas classifica a doença como asma não controlada.
Raciocínio clínico
A avaliação do controle da asma baseia-se em quatro perguntas objetivas sobre as últimas 4 semanas:
- –Sintomas diurnos mais de duas vezes na semana? Sim (tosse 3 a 4 vezes por semana).
- –Despertar noturno pela asma? Não relatado.
- –Necessidade de medicação de alívio mais de duas vezes na semana? Sim (SABA 4 a 5 vezes por semana).
- –Alguma limitação de atividades físicas? Sim (falta de ar aos esforços).
A classificação se divide em três faixas: nenhum critério preenchido define asma controlada; 1 a 2 critérios definem asma parcialmente controlada; e 3 a 4 critérios fecham o diagnóstico de asma não controlada.
Definido o descontrole, a conduta medicamentosa exige controle inflamatório de base. Monoterapia com broncodilatador de curta ação não trata a inflamação subjacente e eleva o risco de exacerbação grave e morte. O passo obrigatório é a introdução de corticoide inalatório, a base do tratamento da asma persistente ou descontrolada.
Por que acontece
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas com hiper-responsividade brônquica. O uso isolado de broncodilatador alivia momentaneamente o tônus da musculatura lisa, mas perpetua a infiltração de eosinófilos e linfócitos na mucosa, mantendo o edema brônquico e a hiper-reatividade aos esforços.
Conduta
Iniciar corticoide inalatório (como beclometasona, budesonida ou fluticasona) em dose baixa a moderada, de acordo com as diretrizes do GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT 2020). Nosso paciente deve receber corticoide inalatório de manutenção e manter medicação de resgate associada.
Nunca prescrever beta-2 agonista de longa ação (LABA) em monoterapia na asma, pois essa conduta mascara a inflamação brônquica e aumenta a mortalidade por broncoespasmo fatal.
Como isso cai nas provas
A classificação de controle da asma se confunde frequentemente entre asma parcialmente controlada e não controlada: o divisor de águas é o número de critérios positivos no mês anterior (1 a 2 critérios para parcialmente controlada versus 3 a 4 critérios para não controlada).
Outra confusão frequente no mesmo grupo de doenças obstrutivas é com a DPOC: a asma acomete jovens, tem sintomas variáveis e reversibilidade acentuada ao broncodilatador na espirometria (aumento do VEF₁ > 12% e > 200 mL), enquanto a DPOC acomete tabagistas acima de 40 anos e cursa com obstrução fixa (VEF₁/CVF pós-BD < 0,70).
Para memorizar
- –Critérios de controle (GINA): sintomas diurnos > 2x/sem, resgate > 2x/sem, despertar noturno, limitação de atividades
- –0 critérios = controlada; 1-2 critérios = parcialmente controlada; 3-4 critérios = não controlada
- –Tratamento da asma sempre exige corticoide inalatório na manutenção
- –LABA isolado é formalmente contraindicado na asma
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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