O que decide a resposta

"Qual destas medicações deve ser evitada na gota aguda?" O comando direto exige saber a separação entre o tratamento da crise inflamatória e o controle da hiperuricemia a longo prazo: o alopurinol não tem ação anti-inflamatória e sua introdução no meio da crise desestabiliza os cristais de urato, prolongando o quadro.

Raciocínio clínico

Na crise de artrite gotosa, a prioridade absoluta é abortar a inflamação e controlar a dor. As três classes farmacológicas de primeira linha para essa finalidade são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), a colchicina e os corticosteroides (orais ou intra-articulares).

O alopurinol é uma terapia redutora de urato (inibidor da xantina oxidase). Ele não possui efeito analgésico nem anti-inflamatório.

Se introduzido no paciente virgem de tratamento durante a vigência do ataque agudo, a variação brusca do ácido úrico sérico promove mobilização dos estoques articulares e piora a sinovite. O detalhe fundamental de conduta: se o indivíduo já vinha tomando alopurinol cronicamente antes de abrir o quadro, o fármaco deve ser mantido; mas se nunca tomou, não deve ser iniciado na crise.

Por que acontece

A queda súbita da concentração sérica de urato altera o equilíbrio dinâmico entre o sangue e o líquido articular, desestabilizando os depósitos teciduais de monourato de sódio.

Os cristais sofrem dissolução parcial, fragmentam-se na cavidade sinovial e são ativamente fagocitados por macrófagos, ativando o complexo inflamassomo NLRP3 e disparando mais liberação de interleucina-1β (IL-1β), o que amplifica a artrite.

Conduta

Tratar a crise o mais precocemente possível com monoterapia: colchicina (1 mg inicial seguido de 0,5 mg após 1 hora), AINE (como naproxeno 500 mg a cada 12 horas ou ibuprofeno 600 a 800 mg a cada 8 horas) ou prednisona oral (30 a 35 mg/dia por cerca de 5 dias), conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia e do American College of Rheumatology (ACR).

Para pacientes que não vinham em uso de hipouricemiante, aguarda-se a resolução completa dos sinais inflamatórios (geralmente 2 a 4 semanas após o término da crise) para iniciar o alopurinol, sempre acompanhado de profilaxia anti-inflamatória com colchicina em dose baixa (0,5 mg/dia). Não suspender o alopurinol daquele que já o utilizava de rotina quando a crise eclodiu.

Como isso cai nas provas

• –Artrite séptica: apresenta-se como monoartrite febril de grandes articulações com dor intensa. O exame do líquido sinovial separa as duas: a gota exibe cristais de monourato de sódio com forte birrefringência negativa em formato de agulha, enquanto a infecção articular cursa com contagem de leucócitos tipicamente acima de 50.000/mm³ (predomínio polimorfonuclear) e gram/cultura positivos.
• –Pseudogota (depósito de pirofosfato de cálcio): afeta principalmente joelhos e punhos de idosos, gerando condrocalcinose na radiografia e cristais romboides com birrefringência fracamente positiva.
• –Manejo do hipouricemiante na crise: a questão cobra se o alopurinol deve ser começado (não iniciar no paciente novo) ou se deve ser retirado de quem já usava (não suspender).