O que decide a resposta

A afirmação III erra ao declarar que os biológicos "não mostrou benefício em reduzir a velocidade de progressão das lesões radiográficas, reduzindo apenas a intensidade dos sintomas".

Os agentes biológicos recebem a classificação de medicamentos modificadores do curso da doença precisos justamente porque impedem a erosão óssea e retardam ou interrompem a progressão radiográfica estrutural, diferindo dos analgésicos e anti-inflamatórios comuns.

Raciocínio clínico

A análise individual de cada assertiva organiza a decisão:

A assertiva I está correta. O metotrexato é a droga-âncora do tratamento da artrite reumatoide, sendo o medicamento modificador de doença sintético convencional de primeira escolha, salvo contraindicações formais como hepatopatia grave ou disfunção renal avançada.

A assertiva II está correta. A hidroxicloroquina frequentemente compõe esquemas combinados (terapia dupla ou tripla) e exige acompanhamento oftalmológico periódico para rastreamento de maculopatia tóxica retiniana, complicação grave decorrente do acúmulo da droga no epitélio pigmentar.

A assertiva III está incorreta. O controle sintomático isolado é atribuição de anti-inflamatórios não esteroides e glicocorticoides em baixas doses; os biológicos alteram o desfecho articular de longo prazo, freando a erosão marginal visível ao raio-X.

Por que acontece

As citocinas inflamatórias centrais, como TNF-alfa e interleucina-6, estimulam a diferenciação de osteoclastos e a hiperplasia da membrana sinovial formadora de pannus.

O bloqueio dessas vias interrompe a destruição enzimática da cartilagem e a reabsorção óssea periarticular, o que se traduz diretamente em preservação da arquitetura articular ao exame radiográfico.

Conduta

Iniciar imediatamente metotrexato oral ou subcutâneo na dose de 10 a 15 mg/semana, associado a ácido fólico 5 mg/semana para reduzir efeitos gastrointestinais e hematológicos, com escalonamento gradual até 20-25 mg/semana, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) e do American College of Rheumatology (ACR 2021).

Corticoide oral em dose baixa (prednisona ≤ 10 mg/dia) pode ser usado temporariamente como terapia de ponte até o início de ação do modificador de doença, nunca como monoterapia definitiva.

Em caso de uso de hidroxicloroquina, realizar avaliação oftalmológica de base com campo visual automatizado e tomografia de coerência óptica (OCT), repetindo anualmente após 5 anos de uso em pacientes de baixo risco, ou anualmente desde o início se houver fatores de risco para toxicidade retiniana.

Como isso cai nas provas

• –Modificadores de doença versus sintomáticos: a troca conceitual frequente afirma que biológicos ou metotrexato apenas controlam dor. O que separa as classes é o dano estrutural: AINEs e corticoides atuam no sintoma; os imunobiológicos e convencionais barram as erosões ósseas radiográficas.
• –Artrite reumatoide versus osteoartrite: osteoartrite poupa punhos e articulações metacarpofalângicas, atinge interfalângicas distais e tem rigidez matinal < 30 minutos; a artrite reumatoide poupa as interfalângicas distais, afeta punhos/metacarpofalângicas e cursa com rigidez matinal prolongada (> 30 a 60 minutos).
• –Rastreio de toxicidades: metotrexato requer vigilância de enzimas hepáticas e hemograma; hidroxicloroquina requer exame oftalmológico para toxicidade macular em "olho de boi".