O que decide a resposta

"Na agorafobia, o indivíduo apresenta medo ou evita algumas situações [...] devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar caso desenvolva sintomas de ansiedade." O texto reproduz com exatidão o núcleo conceitual do DSM-5 para o diagnóstico de agorafobia, caracterizada pelo medo ou esquiva ativa de situações das quais sair seria difícil ou embaraçoso, ou nas quais o socorro não estaria prontamente disponível em caso de sintomas incapacitantes ou semelhantes ao pânico.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de agorafobia exige medo ou ansiedade marcantes em pelo menos duas de cinco situações: uso de transporte público, permanecer em espaços abertos, permanecer em locais fechados, ficar em fila ou multidão, e sair de casa desacompanhado. O motivo central não é a vergonha de interagir socialmente, mas o temor antecipatório de passar mal, apresentar uma crise e não conseguir escapar ou obter ajuda.

Analisando as demais alternativas:

Ataques de pânico cursam obrigatoriamente com sintomas autonômicos intensos de início súbito; taquicardia, dispneia, dor torácica e medo de morrer ou perder o controle estão entre as queixas mais frequentes durante a crise, e não são raras.

No início do tratamento com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) no transtorno de pânico, a dose inicial deve ser reduzida à metade da dose padrão habitual (por exemplo, fluoxetina 10 mg/dia, e não 20 mg/dia), para minimizar a piora paradoxal inicial da ansiedade.

No transtorno de ansiedade social, os antidepressivos de primeira linha são os ISRS e os venlafaxina/duloxetina (IRSN); a bupropiona não tem eficácia demonstrada para transtornos de ansiedade e pode inclusive exacerbar os sintomas adrenérgicos.

Por que acontece

A agorafobia decorre de um ciclo de condicionamento do medo e hiper-reatividade da amígdala a estímulos interoceptivos e contextuais. O indivíduo interpreta sensações corporais benignas como catástrofes iminentes e passa a adotar esquiva fóbica, o que gera alívio imediato no curto prazo, mas consolida e perpetua a crença de incapacidade no longo prazo.

Conduta

O tratamento de primeira linha para os transtornos de ansiedade e agorafobia combina psicoterapia na modalidade Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e farmacoterapia com ISRS (como sertralina, escitalopram ou fluoxetina) ou IRSN, conforme o consenso da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e diretrizes internacionais (CANMAT/WFSBP).

O ajuste da dose inicial é determinante: iniciar com meia dose terapêutica (fluoxetina 10 mg/dia, sertralina 25 mg/dia ou escitalopram 5 mg/dia) por 7 a 14 dias antes de atingir a dose-alvo, para evitar a síndrome de ativação/piora paradoxal dos sintomas ansiosos. Benzodiazepínicos de alta potência podem ser associados em curto prazo (2 a 4 semanas) apenas na fase aguda de introdução, devendo ser descontinuados precocemente pelo risco de dependência e tolerância.

Não prescrever bupropiona para o controle de sintomas ansiosos isolados, devido ao seu perfil noradrenérgico e dopaminérgico estimulante sem ação serotoninérgica relevante.

Como isso cai nas provas

• –Agorafobia vs Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social): na fobia social, o medo central é o julgamento, escrutínio ou humilhação pública pelos outros; na agorafobia, o medo é a impossibilidade de escape ou de obter socorro caso ocorram sintomas físicos ou crise de pânico.
• –Agorafobia vs Transtorno de Pânico: o transtorno de pânico é caracterizado por crises espontâneas, recorrentes e inesperadas com ansiedade antecipatória contínua; a agorafobia foca na esquiva contextual (embora frequentemente ocorram juntos, o DSM-5 os categoriza como diagnósticos independentes).
• –Dose de ISRS na Depressão vs Transtorno de Pânico/Ansiedade: na depressão maior, a prescrição inicia na dose terapêutica padrão (fluoxetina 20 mg/dia); nos transtornos de ansiedade e pânico, inicia-se obrigatoriamente com metade da dose (fluoxetina 10 mg/dia) para contornar a piora da ansiedade nos primeiros dias.