O que decide a resposta

"Intensificação e irradiação da dor para a pelve", após início com "desconforto em topografia de rim esquerdo", associado a "urina com tonalidade mais forte que o habitual".

O deslocamento da dor do flanco para a região pélvica, acompanhado de provável hematúria e na ausência de febre ou dor à punho-percussão lombar, define o quadro de migração de cálculo ureteral.

Raciocínio clínico

O quadro iniciou-se como um desconforto em flanco esquerdo que se intensificou e migrou em direção descendente para a pelve, trajeto percorrido pelo ureter. A urina de tonalidade escura traduz hematúria por atrito do cálculo na mucosa urotelial.

Ao exame, o abdome não apresenta sinais de irritação peritoneal (Blumberg negativo) e a punho-percussão lombar (sinal de Giordano) é negativa, o que demonstra que o cálculo desceu do parênquima/pelve renal para o ureter médio ou distal.

O diagnóstico diferencial afasta com segurança as demais opções:

• –Pielonefrite: a paciente está afebril e tem Giordano negativo, sem toxemia associada.
• –Apendicite: a dor localiza-se à esquerda, sem peritonite (Blumberg negativo).
• –Hérnia de disco lombar: não justifica a alteração urinária e o sinal de Lasègue é negativo, afastando compressão radicular ativa.

Por que acontece

A impactação e a descida do cálculo geram obstrução do fluxo urinário, com espasmo reflexo da musculatura lisa ureteral e distensão retrógrada da cápsula renal e da via excretora.

Conforme o cálculo progride do ureter proximal para o distal, as fibras autonômicas aferentes (segmentos medulares T11 a L2) deslocam a percepção de dor da loja renal para o flanco, a fossa ilíaca e a região pélvica/genital.

Conduta

A prioridade imediata é o controle da dor com anti-inflamatórios não esteroidais parenterais (cetoprofeno 100 mg IV), associados ou não à dipirona (1 g a 2 g IV), conforme a Sociedade Brasileira de Urologia e a Associação Europeia de Urologia (EAU 2024). Opioides venosos ficam restritos a casos refratários. Não se deve realizar hiper-hidratação venosa vigorosa, pois ela eleva a pressão intraluminal contra a obstrução e piora o quadro álgico.

Para confirmação e planejamento terapêutico, o padrão-ouro é a tomografia computadorizada sem contraste de abdome e pelve em baixas doses. Ela define tamanho, densidade e posição do cálculo, permitindo indicar terapia médica expulsiva (com alfa-bloqueador como a tansulosina) para cálculos de 5 a 10 mm no ureter distal, ou intervenção urológica direta (ureterorrenolitotripsia).

Como isso cai nas provas

A migração de cálculo ureteral costuma se confundir com afecções inflamatórias ou osteoarticulares:

• –Pielonefrite aguda: diferencia-se pela febre alta, Giordano positivo e síndrome infecciosa sistêmica, que não ocorrem na cólica nefrética pura.
• –Radiculopatia por hérnia discal: diferencia-se pelo sinal de Lasègue positivo e pela dor com distribuição dermatomérica pura, sem hematúria ou irradiação visceral para a pelve anterior.