O que decide a resposta

"Imediata e significativa dor local, com edema que rapidamente progrediu pela perna e, após 1 hora, atingiu a coxa (...) equimoses e pequenas bolhas de conteúdo seroso no local da picada e não foi observada qualquer manifestação neurológica." A combinação de reação inflamatória local intensa, rápida evolução com equimose e bolhas, e ausência de neurotoxicidade fecha o diagnóstico de acidente botrópico (Bothrops, jararaca).

Raciocínio clínico

A análise dos acidentes ofídicos e peçonhentos parte do binômio ação local versus ação sistêmica/neurológica.

O acidente elapídico (Micrurus, coral verdadeira) cursa com manifestação local praticamente ausente (apenas parestesia ou dor discreta) e toxicidade sistêmica precoce com bloqueio neuromuscular: fácies miastênica (ptose palpebral, oftalmoplegia) e insuficiência respiratória aguda.

O loxoscelismo (Loxosceles, aranha-marrom) não causa dor nem edema exuberante na primeira hora; a dor é tardia (surge após 6 a 12 horas), evoluindo em dias para a placa marmórea (isquemia central circundada por eritema) e necrose seca, sem acometer todo o membro em 60 minutos.

O escorpionismo causa dor local imediata de intensidade lancinante, mas sem edema progressivo até a raiz do membro, sem flictenas e sem equimoses; suas manifestações sistêmicas, quando ocorrem, são autonômicas adrenérgicas e colinérgicas (sudorese, vômitos, taquicardia ou choque cardiogênico).

Por que acontece

O veneno botrópico possui três ações principais: proteolítica (metaloproteinases que degradam a matriz extracelular e lesam o endotélio capilar, gerando edema intenso, bolhas e necrose), coagulante (ativação do fator X e da protrombina, consumindo fibrinogênio) e hemorrágica (hemorraginas que rompem a integridade microvascular, originando equimoses e sangramentos).

A ausência de neurotoxinas pré ou pós-sinápticas poupa a placa motora e explica a ausência de manifestações neurológicas.

Conduta

A conduta baseia-se no Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde. Nosso paciente apresenta critério de acidente botrópico grave devido à extensão do edema (acomete todo o membro inferior picado, atingindo a coxa em apenas 1 hora) e presença de flictenas.

A conduta imediata é a infusão intravenosa de 12 ampolas de Soro Antibotrópico (SAB) (ou Soro Antibotrópico-Laquético / Antibotrópico-Crotálico, na indisponibilidade do monovalente), diluídas em soro fisiológico e infundidas em 20 a 60 minutos.

Devem ser colhidos tempo de coagulação (TC), hemograma, ureia, creatinina e urina tipo 1. A extremidade deve ser mantida elevada e aquecida. É proibido garrotear o membro, fazer torniquete, incisar o sítio da picada ou aplicar substâncias empíricas, práticas que agravam a isquemia e elevam o risco de síndrome compartimental e infecção secundária.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre acidentes ofídicos apoia-se em contrastes objetivos:

• –Botrópico versus Crotálico: o botrópico causa ação local exuberante (edema, dor, bolhas) e não dá fácies miastênica; o crotálico (Crotalus, cascavel) causa manifestação local mínima ou nula, com fácies miastênica precoce, urina escura (mioglobinúria por rabdomiólise) e coagulopatia.
• –Botrópico versus Laquético: ambos causam quadro local indistinguível (edema, dor, necrose), mas o laquético (Lachesis, surucucu) adiciona a síndrome vagal (bradicardia, hipotensão, cólicas abdominais e diarreia profusa).
• –Botrópico versus Loxoscelismo: o botrópico tem dor e edema maciço na primeira hora; a picada por aranha-marrom é indolor ou pouco perceptível no início, manifestando dor em queimação e placa isquêmica marmórea apenas após 12 a 24 horas.