O que decide a resposta

"Enxerga bem, movimenta sem problemas o globo ocular e não tem proptose." A preservação da acuidade visual, da motilidade ocular extrínseca e a ausência de proptose ou dor à movimentação confirmam que o processo inflamatório/infeccioso está restrito aos tecidos anteriores ao septo orbitário, definindo a celulite pré-septal.

Raciocínio clínico

A história de infecção de vias aéreas superiores há 10 dias aponta para uma rinossinusite complicada com extensão bacteriana para os anexos oculares.

O passo fundamental diante de um olho com edema e eritema em pediatria é localizar a infecção em relação ao septo orbitário. Três sinais denunciam invasão da cavidade orbitária (pós-septal): proptose, oftalmoplegia (ou dor ao mover os olhos) e queda da acuidade visual / alteração do reflexo pupilar relativo.

Como o paciente não apresenta nenhum desses três comemorativos, descartam-se a celulite pós-septal e o abscesso orbitário, que exigiriam internação imediata e tomografia de órbitas.

A dermatite alérgica cursa com prurido intenso, edema habitualmente bilateral e não decorre de evolução infecciosa de sinusopatia. Trata-se, portanto, de celulite pré-septal (ou periorbitária).

Por que acontece

O septo orbitário é uma barreira fibrosa densa que se estende do periósteo das margens orbitárias até os tarsos palpebrais, impedindo que infecções superficiais de pele ou da mucosa nasossinusal alcancem o espaço retrobulbar.

Na celulite pré-septal, a proliferação bacteriana e a resposta inflamatória ficam confinadas ao tecido celular subcutâneo da pálpebra, poupando a musculatura ocular extrínseca, o nervo óptico e a gordura intraconal.

Conduta

Para celulite pré-septal leve a moderada em crianças maiores de 1 ano, com bom estado geral e sem sinais sistêmicos graves, a conduta é antibioticoterapia oral ambulatorial com amoxicilina-clavulanato (90 mg/kg/dia de amoxicilina) por 7 a 10 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da American Academy of Pediatrics.

A reavaliação clínica deve ser feita obrigatoriamente em 24 a 48 horas. Internação com antibioticoterapia venosa (como ampicilina-sulbactam ou ceftriaxona associada a oxacilina) é reservada para menores de 1 ano, falha do tratamento oral ou suspeita de progressão para espaço pós-septal.

Não se deve solicitar tomografia de crânio e órbitas de rotina na celulite pré-septal típica; a imagem é indicada apenas se o exame físico ocular for duvidoso, impossibilitado pelo edema importante ou na vigência de sinais de pós-septal.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as afecções perioculares e orbitárias cobra a identificação precisa dos sinais de alarme:

• –Celulite pós-septal (orbitária): manifesta-se com dor à mobilização ocular, proptose ou oftalmoplegia, que inexistem na forma pré-septal.
• –Abscesso orbitário ou subperiosteal: além dos sinais pós-septais, cursa com desvio do globo ocular, quemose intensa, febre alta mantida e exige drenagem cirúrgica associada a antibióticos venosos.
• –Dermatite de contato ou alérgica: cursa com prurido exuberante, acometimento palpebral frequentemente bilateral e ausência de calor local ou antecedente de rinossinusite bacteriana.