O que decide a resposta

"Ao exame, tem exantema maculopapular em tronco, adenomegalia cervical e esplenomegalia." Em um adolescente com faringite e febre, a presença de esplenomegalia associada a linfadenopatia cervical afasta as causas puramente bacterianas de orofaringe e define a suspeita de mononucleose infecciosa.

Raciocínio clínico

A combinação de faringoamigdalite, febre e linfonodomegalia em escolares e adolescentes frequentemente levanta a hipótese de infecção estreptocócica. No entanto, o acometimento sistêmico com aumento do baço muda o rumo diagnóstico.

No diagnóstico diferencial, a faringoamigdalite bacteriana por Streptococcus pyogenes e a escarlatina causam exsudato amigdaliano e febre, mas não cursam com esplenomegalia. Além disso, o exantema da escarlatina tem textura em lixa, micropápulas confluentes, sinal de Filatov e linhas de Pastia, padrão distinto do exantema maculopapular deste paciente.

A rubéola pode causar exantema maculopapular e febre baixa, porém a dor de garganta é discreta ou ausente, e a linfonodomegalia típica é suboccipital, retroauricular e cervical posterior, sem a oromegalia expressiva vista aqui.

Por que acontece

O vírus Epstein-Barr (EBV) infecta o epitélio orofaríngeo e os linfócitos B, desencadeando uma intensa resposta imune mediada por linfócitos T CD8+ ativados (linfócitos atípicos). Essa proliferação linfoide sistêmica provoca a hipertrofia reacional do tecido reticuloendotelial, resultando em linfadenopatia generalizada e esplenomegalia.

Conduta

O manejo é essencialmente de suporte, com hidratação e sintomáticos (paracetamol ou dipirona). A investigação diagnóstica inicial inclui hemograma (buscando leucocitose com predomínio de linfócitos e atipia linfocitária ≥ 10%) e teste de anticorpos heterófilos (monospot) ou sorologia específica para EBV (anti-VCA IgM).

A recomendação fundamental é afastar o paciente de atividades físicas de contato por pelo menos 3 a 4 semanas do início dos sintomas, devido ao risco de rotura esplênica traumática.

Não prescrever antibióticos, especialmente aminopenicilinas (amoxicilina ou ampicilina): quando administradas na mononucleose, induzem exantema maculopapular pruriginoso em mais de 80% dos casos. Corticosteroides sistêmicos não entram na rotina, ficando restritos a complicações graves, como obstrução iminente de vias aéreas superiores, plaquetopenia imune grave ou anemia hemolítica.

Como isso cai nas provas

• –Escarlatina: compartilha febre e dor de garganta, mas apresenta exantema micropapular em lixa com descamação lamelar tardia, palidez perioral (Filatov) e ausência de esplenomegalia.
• –Faringite estreptocócica não complicada: restrita à orofaringe e cadeia cervical anterior, sem esplenomegalia e sem exantema espontâneo.
• –Rubéola: adenopatia predominantemente retroauricular e suboccipital, com quadro faríngeo brando e ausência de visceromegalia significativa.