O que decide a resposta

"Recém-nascido a termo de dez dias de vida" e "naquele dia apareceram na pele da mãe algumas lesões vesiculopapulares". A indicação de imunoglobulina específica (IGHAVZ) restringe-se ao início do exantema materno entre 5 dias antes e 2 dias após o parto. Como as lesões surgiram no 10º dia de vida, nosso paciente está fora da janela de alto risco para varicela neonatal fulminante.

Raciocínio clínico

A varicela materna no periparto gera condutas diametralmente opostas a depender do momento em que a erupção cutânea surge na puérpera.

Quando a infecção materna se manifesta entre 5 dias antes e 48 horas após o parto, o feto recebe carga viral maciça via transplacentária sem tempo hábil para a síntese e passagem de anticorpos protetores maternos (IgG). Nesses casos, o risco de varicela neonatal disseminada com acometimento visceral e óbito é expressivo, exigindo imunoglobulina hiperimune imediatamente.

Aqui, o exantema materno iniciou no 10º dia pós-parto em mãe de concepto a termo. A transmissão já não é transplacentária, mas respiratória e de contato pós-natal. Em recém-nascidos a termo saudáveis, a varicela adquirida após 48 horas de vida costuma ter curso clínico semelhante ao de crianças maiores, não havendo indicação de IGHAVZ nem de aciclovir profilático.

O aleitamento materno oferece fatores imunológicos protetores e deve ser mantido, orientando-se a puérpera a cobrir as lesões ativas e a higienizar rigorosamente as mãos antes de tocar o bebê (restringindo a amamentação direta apenas se houver lesões vesiculares ativas na aréola ou mama, situação em que o leite é ordenhado).

Por que acontece

No período entre 5 dias pré-parto e 48 horas pós-parto, a viremia materna atinge a placenta antes que ocorra a resposta imune humoral materna secundária, deixando o feto desprovido de IgG específica. A partir do terceiro dia pós-parto, a transmissão é pós-natal, a carga viral de inoculação é muito menor do que a hematogênica intraútero e o recém-nascido a termo tem competência imune suficiente para não demandar soroprofilaxia.

Conduta

Manutenção do aleitamento materno e vigilância clínica do lactente, conforme o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE/Ministério da Saúde, 2023) e orientações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Orientar a mãe a cobrir as lesões do tronco/membros, usar máscara facial durante as mamadas e praticar lavagem cuidadosa das mãos. O aciclovir terapêutico só entra em cena caso o recém-nascido venha a desenvolver lesões cutâneas ou sinais sistêmicos durante o seguimento.

Não separar o binômio nem suspender a amamentação de forma indiscriminada: o isolamento conjunto domiciliar é seguro desde que adotadas as barreiras de contato.

Como isso cai nas provas

Sepse neonatal precoce vs. infecções congênitas e perinatais: a apresentação de choque e letargia nos primeiros dias de vida aponta para germes do canal de parto (como Streptococcus agalactiae e enterobactérias), exigindo ampicilina e gentamicina imediatas, enquanto a infecção viral por varicela exige a contagem precisa dos dias em relação ao parto para indicar ou não imunoglobulina.

Varicela perinatal de alto risco vs. contato pós-natal: o divisor de águas é o intervalo de -5 a +2 dias do parto, que indica IGHAVZ 125 UI/10 kg IM, enquanto o contágio a partir do 3º dia de vida em bebês a termo dispensa soroprofilaxia.