O que decide a resposta

A assertiva III erra ao afirmar que "o prurido cessa em 24-48 horas após a instituição do tratamento, sendo indicativo de falha terapêutica se persistir após 72 horas." O prurido na escabiose decorre de hipersensibilidade e persiste rotineiramente por 2 a 4 semanas após o tratamento adequado, sem significar falha terapêutica ou reinfestação imediata.

Como as assertivas I e II descrevem com exatidão a clínica insidiosa com predomínio noturno e a distribuição atípica no lactente (acometendo palmas, plantas e couro cabeludo), a resposta correta é a alternativa A.

Raciocínio clínico

A escabiose tem período de incubação de 2 a 6 semanas na primo-infestação, justificando o início insidioso. O sintoma cardeal é o prurido com piora noturna marcante, acompanhado de pápulas eritematosas, vesículas e escoriações.

A faixa etária muda o mapa das lesões. No adulto e na criança maior, o ácaro poupa a cabeça e respeita a linha do pescoço para baixo, concentrando-se em espaços interdigitais, punhos, axilas, aréolas e genitália.

Em lactentes e crianças menores de 2 anos, a barreira cutânea mais delgada permite a colonização generalizada: palmas das mãos, plantas dos pés, couro cabeludo, face e região cervical são sítios característicos de acometimento.

O erro da assertiva III é desconsiderar a imunopatologia: a morte do ácaro (Sarcoptes scabiei var. hominis) ocorre nas primeiras 24 horas após a aplicação do escabicida, mas as proteínas residuais, fezes e ovos permanecem na epiderme até a descamação natural. O prurido pós-escabiótico prolongado é esperado e deve ser aliviado com emolientes, anti-histamínicos ou corticoide tópico de baixa potência, sem reaplicar escabicida indiscriminadamente.

Por que acontece

O prurido da escabiose é uma reação de hipersensibilidade tipo IV (tardia) mediada por linfócitos T contra os antígenos do ácaro, seus ovos e seus dejetos na camada córnea.

Mesmo após a erradicação do parasita pela permetrina, os fragmentos antigênicos continuam estimulando a resposta imune local até que a epiderme se renove por completo, processo que leva de duas a quatro semanas.

Conduta

O tratamento de primeira escolha na infância (a partir de 2 meses de vida) é a permetrina tópica a 5% em loção ou creme, aplicada à noite no corpo todo e lavada após 8 a 14 horas, com repetição obrigatória após 7 dias para atingir ninfas eclodidas dos ovos sobreviventes, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Em lactentes, a aplicação deve incluir obrigatoriamente couro cabeludo, fronte, pescoço, palmas e plantas, poupando apenas a área perioral e periorbital.

Todos os contactantes domiciliares e parceiros devem ser tratados simultaneamente, mesmo se assintomáticos. A ivermectina oral (200 µg/kg em dose única, repetida em 7 a 14 dias) não deve ser prescrita para crianças com peso inferior a 15 kg ou menores de 2 anos por carência de dados de segurança sobre a barreira hematoencefálica.

Como isso cai nas provas

Dermatite atópica: ambas cursam com prurido intenso na infância, mas a escabiose acomete múltiplos membros da família simultaneamente e atinge axilas e genitália, poupadas pela dermatite atópica.

Acropustulose da infância: manifesta-se com vesiculopústulas pruriginosas recorrentes em palmas e plantas de lactentes, frequentemente após episódio prévio de escabiose tratada, sendo um quadro estéril inflamatório que não responde a novos ciclos de escabicida.