O que decide a resposta

"Tratamento farmacológico do TDAH em crianças": os psicoestimulantes promovem aumento de catecolaminas circulantes e estimulação simpática, sendo contraindicados em pacientes com cardiopatia estrutural grave, arritmias e anormalidades cardíacas com risco de morte súbita.

Raciocínio clínico

A abordagem do TDAH em crianças em idade escolar (a partir de 6 anos) e adolescentes tem como base o tratamento combinado: intervenção comportamental e medicamentosa.

Diferente do pré-escolar (4 a 5 anos), no qual a terapia comportamental parental é a primeira linha isolada, em escolares o medicamento estimulante é considerado terapia de primeira linha devido à sua alta taxa de resposta (cerca de 70-80%).

Apesar de ser eficaz e geralmente bem tolerado (efeitos adversos comuns como insônia e hiporexia são dose-dependentes e contornáveis), o metilfenidato pode cursar com discreta redução na velocidade de ganho de estatura nos primeiros anos de uso contínuo, e sua ação adrenérgica eleva discretamente frequência cardíaca e pressão arterial. Por isso, a presença de cardiopatia estrutural conhecida ou risco arritmogênico relevante contraindica o uso dos estimulantes.

Por que acontece

Os estimulantes (metilfenidato e anfetaminas) bloqueiam a recaptação de dopamina e noradrenalina no sistema nervoso central e periférico. A estimulação adrenérgica periférica decorrente eleva o tônus simpático, aumentando o cronotropismo, o inotropismo e a demanda metabólica miocárdica, o que eleva o risco de arritmias malignas em corações previamente doentes.

Conduta

Para crianças a partir de 6 anos com TDAH, a diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP 2019) e o Consenso Brasileiro de TDAH preconizam psicoestimulantes (metilfenidato ou lisdexanfetamina) associados à terapia cognitivo-comportamental/intervenção pedagógica.

Antes do início, deve-se realizar anamnese detalhada com história pessoal e familiar de síncope inexplicada, morte súbita prematura ou cardiopatias. Havendo suspeita ou diagnóstico de cardiopatia estrutural, o uso de estimulantes está contraindicado e indica-se avaliação cardiológica formal, podendo-se considerar opções não estimulantes após liberação e estratificação de risco.

Como isso cai nas provas

Tiques e Síndrome de Tourette: no passado, considerava-se o TDAH com tiques uma contraindicação absoluta aos estimulantes por receio de piora motora, mas a prática e as diretrizes atuais mostram que os estimulantes podem ser usados com segurança na maioria dos casos, reservando-se a clonidina ou antipsicóticos se houver exacerbação grave dos tiques.

Transtorno do Espectro Autista (TEA): frequentemente coexiste com sintomas de desatenção e hiperatividade. A diferenciação reside no prejuízo primário da comunicação social e na presença de comportamentos restritos/repetitivos no TEA, embora os estimulantes também possam ser prescritos para os sintomas de TDAH sobrepostos ao TEA, com menor taxa de resposta e maior sensibilidade a efeitos adversos.