O que decide a resposta

A segunda assertiva traz o número que invalida o item: "definida quando a falência ovariana ocorre antes dos 45 anos". O ponto de corte que define falência ovariana prematura (hoje denominada insuficiência ovariana prematura) é < 40 anos; a cessação menstrual entre 40 e 45 anos é conceituada como menopausa precoce, e não prematura. Sabendo que o segundo item é falso, apenas a alternativa A se sustenta.

Raciocínio clínico

A análise de cada assertiva consolida a sequência V - F - V - V:

Na primeira assertiva, o cariótipo com pesquisa de mosaicismo está indicado na investigação etiológica de mulheres jovens, tradicionalmente abaixo dos 30 anos (e por diretrizes internacionais, em todas com diagnóstico antes dos 40 anos). O objetivo central é identificar linhagens contendo o cromossomo Y (como disgenesia gonadal com mosaicismo 45,X/46,XY), pela indicação formal de gonadectomia profilática bilateral dado o risco elevado de gonadoblastoma. Item verdadeiro.

A segunda assertiva erra o limiar cronológico: falência ovariana prematura exige hipoestrogenismo hipergonadotrófico antes dos 40 anos (FSH > 25 UI/L em duas dosagens com intervalo de 4 a 6 semanas). Item falso.

A terceira assertiva pontua que a falência ovariana pode ser transitória ou flutuante. Cerca de 5 a 10% das pacientes com o diagnóstico apresentam atividade folicular residual intermitente, com episódios de ovulação espontânea e possibilidade de gestação não programada. Portanto, não se trata de menopausa cirúrgica definitiva e irreversível em todos os casos. Item verdadeiro.

Na quarta assertiva, a síndrome de Savage (resistência ovariana às gonadotrofinas por defeito nos receptores de FSH/LH) cursa com folículos presentes na biópsia ovariana, mas incapazes de responder ao estímulo trófico. Pode cursar com amenorreia primária (quando o defeito impede a menarca e o desenvolvimento puberal completo) ou amenorreia secundária (quando a perda de resposta se manifesta após a menarca). Item verdadeiro.

Por que acontece

Na insuficiência ovariana, há depleção acelerada ou bloqueio funcional dos folículos ovarianos. Sem a produção de estrogênio e inibina B pelos folículos, perde-se o retrocontrole negativo no eixo hipotálamo-hipófise, resultando em elevação acentuada das gonadotrofinas (especialmente do FSH, que sobe mais precocemente e atinge níveis superiores aos do LH).

Conduta

O diagnóstico laboratorial baseia-se em amenorreia ou oligomenorreia por ≥ 4 meses associada a FSH > 25 UI/L em duas dosagens com intervalo de 4 semanas, conforme os consensos da ESHRE (Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia) e da FEBRASGO.

A conduta terapêutica mandatória é a terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio contínuo (preferencialmente 17-beta-estradiol transdérmico 50 a 100 µg/dia ou oral 1 a 2 mg/dia) associado a progestagênio cíclico ou contínuo nas mulheres com útero, mantida pelo menos até os 50 anos (idade fisiológica média da menopausa natural). O objetivo aqui não é apenas alívio de fogachos, mas prevenção ativa de osteoporose precoce e redução do risco cardiovascular.

Anticoncepcionais orais combinados não são a primeira linha para reposição hormonal a longo prazo nessa condição, pois ofertam doses suprafisiológicas de estrogênio sintético e trazem maior risco trombótico do que a TRH fisiológica.

Como isso cai nas provas

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma confusão frequente no diagnóstico diferencial de amenorreia secundária:

• –SOP cursa com hiperandrogenismo clínico/laboratorial, ovários policísticos ao ultrassom e FSH normal ou diminuído, com LH frequentemente normal ou aumentado.
• –Insuficiência ovariana prematura cursa invariavelmente com hipoestrogenismo hipergonadotrófico (FSH acentuadamente elevado) e ovários atróficos ou sem folículos visíveis.

Outro ponto de confusão é a amenorreia hipotalâmica funcional (por estresse ou desnutrição): ambas causam amenorreia e hipoestrogenismo, mas a amenorreia hipotalâmica é hipogonadotrófica (FSH e LH baixos), e a falência ovariana é hipergonadotrófica (FSH alto).