O que decide a resposta

"São causas comuns de SUA, EXCETO:" O conceito decisivo é a definição anatômica e etiológica de Sangramento Uterino Anormal pela FIGO: o SUA se origina exclusivamente do corpo uterino, estruturado no acrônimo PALM-COEIN. Sangramentos originados na vagina ou vulva não são SUA, mas sim sangramentos do trato genital inferior.

Raciocínio clínico

O diagnóstico etiológico do sangramento genital começa obrigatoriamente pela determinação da sua origem anatômica através do exame especular.

As alternativas trazem componentes clássicos do mnemônico da FIGO: pólipo endometrial (P), adenomiose (A) e disfunção ovulatória (O). Todas representam causas uterinas frequentes de sangramento anormal em mulheres na menacme ou perimenopausa.

As vaginites, por sua vez, acometem a mucosa vaginal. Embora processos inflamatórios ou infecciosos intensos (como tricomoníase ou vaginite atrófica) possam provocar sinussorragia ou pequenas perdas hemáticas associadas a corrimento, trata-se de sangramento vaginal, não de sangramento uterino.

Por que acontece

O endométrio depende do balanço entre estrogênio e progesterona e da integridade vascular e miometrial; alterações estruturais (como a neoformação vascular de pólipos e a desorganização miometrial na adenomiose) ou endócrinas (como anovulação) levam à quebra desordenada do leito endometrial. As vaginites apenas causam exsudato inflamatório e fragilidade do epitélio estratificado da vagina, sem repercussão sobre a cavidade uterina.

Conduta

A investigação inicial de qualquer sangramento vaginal em idade fértil exige teste de gravidez (beta-hCG urinário ou sérico) para excluir causas obstétricas, seguido de exame especular para identificar a origem exata do sangramento (colo, parede vaginal ou orifício cervical externo), conforme as diretrizes da FEBRASGO 2022.

Confirmada a origem intrauterina, a propedêutica de primeira linha para avaliar o componente estrutural (PALM) é a ultrassonografia transvaginal. Para o componente não estrutural (COEIN), a investigação laboratorial direcionada inclui hemograma, coagulograma (quando há suspeita de coagulopatia) e perfil hormonal (TSH, prolactina e avaliação de ciclos anovulatórios).

Não se deve instituir terapia hormonal empírica sem antes afastar lesões cervicais/vaginais no exame especular e neoplasia endometrial quando indicada a biópsia (espessamento endometrial suspeito ou idade ≥ 45 anos).

Como isso cai nas provas

O sistema PALM-COEIN costuma ser cobrado de forma direta ou em questões de associação. As principais confusões em prova envolvem a origem anatômica e as categorias do acrônimo:

• –Sangramento Uterino Anormal versus Sangramento Genital Baixo: a confusão reside em achar que qualquer perda de sangue genital é SUA. O exame especular separa os dois — lesão cervical, trauma vaginal e vaginites geram sangramento extrauterino.
• –Causas Estruturais (PALM) versus Não Estruturais (COEIN): a banca troca as letras para confundir etiologias passíveis de visualização por imagem ou histologia (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) com disfunções funcionais/sistêmicas (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).