O que decide a resposta

"A PET-CT (...) mostrou captação significativa do radiofármaco sugerindo fortemente neoplasia maligna de pulmão." Diante de uma lesão altamente suspeita para câncer pulmonar, o passo mandatório antes de qualquer plano terapêutico definitivo é a confirmação histopatológica por meio de biópsia da lesão.

Raciocínio clínico

Uma lesão pulmonar com diâmetro > 3 cm é definida como massa (apesar de o enunciado referir-se a ela como "nodular"), o que, somado à carga tabágica de 60 maços-ano, bordos espiculados e avidez ao FDG no PET-CT, confere altíssima probabilidade pré-teste de malignidade.

Embora lesões inflamatórias ou infecciosas granulomatosas (como tuberculose ou micoses endêmicas) e abscessos possam captar FDG, a suspeita primária é neoplasia pulmonar. Ainda assim, nenhuma imagem substitui o diagnóstico tecidual.

Não é possível iniciar tratamentos oncológicos específicos (quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia) sem determinar o tipo histológico (carcinoma de pequenas células versus não pequenas células), o estadiamento mediastinal e à distância, e os biomarcadores moleculares (como PD-L1, mutações de EGFR e rearranjos de ALK). O seguimento tomográfico seriado em lesão com esse perfil seria erro grave de atraso diagnóstico.

Por que acontece

Células neoplásicas apresentam glicólise anaeróbica acelerada e superexpressão de transportadores de glicose (efeito Warburg), o que causa alta captação do radiofármaco 18F-FDG. Apesar da sensibilidade do PET-CT, processos inflamatórios também hipercaptam glicose e nenhum método de imagem define a linhagem celular ou o perfil genético do tumor.

Conduta

O procedimento indicado é a biópsia transtorácica percutânea guiada por tomografia computadorizada (ou abordagem broncoscópica se a lesão for central), preferencialmente com agulha grossa (core biopsy) para obtenção de fragmento tecidual suficiente para imunofeno- e genotipagem, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC 2023).

Não se deve instituir quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia de forma empírica sem confirmação histológica, assim como não se deve protelar a investigação com exames de imagem de controle em lesões com alta suspeição clínica e metabólica de malignidade.

Como isso cai nas provas

• –Nódulo pulmonar solitário versus massa pulmonar: o nódulo mede ≤ 3 cm, permitindo acompanhamento tomográfico conforme tamanho e critérios de Fleischner; lesões com diâmetro > 3 cm são massas, têm risco intrínseco elevado de câncer e exigem investigação diagnóstica invasiva imediata.
• –Estadiamento e tratamento oncológico: bancas frequentemente colocam alternativas de tratamento sistêmico imediato (quimioterapia ou radioterapia) antes do estadiamento tecidual completo; o primeiro passo para o manejo de neoplasia sólida é sempre a biópsia para diagnóstico anatomopatológico e perfil molecular.