O que decide a resposta

A constatação de que as três assertivas refletem preceitos fundamentais da tocologia fecha a questão: I, II e III estão corretas.

O ponto-chave da assertiva I reside em "mesmo quando nascidos de cesariana", pois a morbimortalidade inerente à apresentação pélvica deriva frequentemente de malformações congênitas e de condições etiológicas subjacentes, e não puramente da via de parto em si.

Raciocínio clínico

Analisando ponto a ponto:

Na assertiva I, fetos em apresentação pélvica apresentam maior taxa de mortalidade perinatal em comparação aos cefálicos tanto no parto vaginal quanto na cesariana. Isso decorre da alta prevalência de malformações estruturais, aneuploidias, prematuridade e restrição de crescimento intrauterino associadas à falha da versão espontânea.

Na assertiva II, a prematuridade é a causa mais comum de apresentação pélvica no momento do parto: por volta da 28ª semana, cerca de 25% a 30% dos fetos encontram-se pélvicos, caindo para 3% a 4% a termo pela acomodação fetal (lei de Pajot). As malformações fetais (como hidrocefalia e anencefalia) e uterinas (como útero bicorno ou septado) impedem essa acomodação fisiológica e aumentam a persistência pélvica.

Na assertiva III, o parto vaginal em pélvico exige critérios estritos de segurança. A primigestação (bacia não testada e partes moles maternas rígidas), fetos grandes (peso estimado ≥ 3.500 g a 4.000 g, pelo risco de distocia de cabeça derradeira) e a prematuridade extrema (feto com perímetro cefálico desproporcionalmente maior que o tronco, facilitando o escape do corpo antes da dilatação total do colo) constituem indicações precisas de via de parto alta (cesariana).

Por que acontece

Na prematuridade extrema, o polo cefálico é desproporcionalmente maior que o polo pélvico e o diâmetro biacromial. No parto pélvico vaginal, o corpo e os membros conseguem passar por um colo com dilatação incompleta, mas a cabeça fica retida na contração uterina subsequente, gerando anóxia grave e tocotraumatismo.

Conduta

Para apresentação pélvica a termo (a partir de 36 a 37 semanas), deve-se oferecer a versão cefálica externa (VCE) na ausência de contraindicações (como placenta prévia, descolamento prematuro de placenta ou sofrimento fetal), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e do ACOG.

Caso a versão não seja realizada ou não obtenha sucesso, a via de escolha na maioria dos serviços é a cesariana eletiva planejada entre 39 semanas e 39 semanas e 6 dias, fundamentada na redução de morbimortalidade perinatal comprovada pelo ensaio clínico Term Breech Trial.

O parto vaginal pode ser admitido apenas sob condições muito selecionadas: feto único em pélvica franca ou completa, idade gestacional a termo, peso estimado entre 2.500 g e 3.800 g, cabeça flexionada à ultrassonografia, bacia materna sabidamente ampla e equipe obstétrica habilitada nas manobras de desprendimento (Bracht, Mauriceau, Rojas).

Como isso cai nas provas

A apresentação pélvica costuma ser explorada em dois cenários:

• –Indicação de cesariana versus critérios de elegibilidade para parto vaginal: o feto macrossômico (≥ 3.800-4.000 g) e a cabeça hiperextendida à ultrassonografia vetam a via baixa, enquanto a apresentação fletida em multípara pode permitir condução se assistida por equipe treinada.
• –Versão Cefálica Externa (VCE): a prova costuma confundir o momento de realização (o limite correto é a partir de 36 a 37 semanas, quando a reversão espontânea é improvável e há maturidade se houver descolamento).