O que decide a resposta

As síndromes hipertensivas são a causa mais frequente de descolamento prematuro de placenta (DPP), presentes em até 50% dos episódios, enquanto o DPP prévio confere a maior magnitude de risco para uma nova gestação (risco relativo de 10 a 25 vezes).

Raciocínio clínico

O descolamento prematuro de placenta é uma emergência obstétrica multifatorial. Na análise epidemiológica dos fatores de risco, diferenciam-se aqueles com maior impacto populacional (fração atribuível) daqueles com maior risco individual.

A hipertensão arterial (crônica, pré-eclâmpsia ou sobreposta) é a condição clínica mais fortemente associada ao evento, respondendo por cerca de metade de todos os casos graves. Quando se avalia o risco relativo individual, ter tido um descolamento na gestação anterior eleva o risco basal de cerca de 1% para 10% a 15% na gestação subsequente — e para mais de 20% após dois episódios prévios.

Fatores como trauma mecânico, uso de drogas ilícitas (cocaína e crack) e tabagismo são fatores de risco reais e comprovados, porém respondem por uma fração menor dos casos (trauma corresponde a menos de 2% a 5%) ou conferem riscos relativos menores (razão de chances entre 1,5 e 3 para o tabaco) quando comparados às doenças hipertensivas e ao antecedente de DPP.

Por que acontece

A fisiopatologia central envolve a vasculopatia das artérias espiraladas na decídua basal, com defeito na invasão trofoblástica ou lesão endotelial crônica. A ruptura desses vasos doentes gera hemorragia decidual, formação de hematoma retroplacentário e separação mecânica da placenta antes da expulsão fetal.

Conduta

A conduta no DPP baseia-se na estabilização hemodinâmica materna e na interrupção imediata da gestação pela via mais rápida e segura, conforme as recomendações da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Diante de feto vivo e viável com sofrimento fetal agudo ou hipertonia uterina grave, a via de parto é a cesariana de emergência, associada a suporte transfusional com protocolo de hemorragia maciça se houver coagulopatia de consumo. O parto vaginal só é tolerado se o trabalho de parto estiver muito avançado com vitalidade fetal preservada, ou em caso de óbito fetal com mãe hemodinamicamente estável. Não se deve aguardar exames de imagem como ultrassonografia para autorizar a intervenção cirúrgica quando a suspeita clínica for evidente.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação baseia-se em achados clínicos bem definidos:

• –Placenta prévia: sangramento vaginal indolor, vermelho-vivo, insidioso e com útero de tônus normal, sem sofrimento fetal agudo imediato; no DPP a dor é intensa, o tônus é aumentado (hipertonia/útero em tábua) e o sangue é escuro ou oculto (20% dos casos).
• –Rotura uterina: dor súbita que cessa subitamente acompanhada de desaparecimento das contrações e subida da apresentação fetal; no DPP a hipertonia e as contrações dolorosas persistem.