O que decide a resposta

"Epididimite no adulto jovem hígido". A faixa etária define a etiologia: em homens com idade < 35 anos e vida sexual ativa, o quadro decorre de infecções sexualmente transmissíveis, sendo a Chlamydia trachomatis o agente bacteriano isolado com maior frequência.

Raciocínio clínico

A abordagem do escroto agudo inflamatório infeccioso divide a etiologia em dois grandes grupos ditados pela idade e pelos fatores predisponentes.

No adulto jovem sexualmente ativo, a orquiepididimite é consequência da ascensão de patógenos adquiridos por via sexual. Chlamydia trachomatis lidera os casos, seguida por Neisseria gonorrhoeae.

Já em homens com mais de 35 anos ou com histórico de instrumentação urológica, hiperplasia prostática benigna e disfunção miccional, o mecanismo etiológico muda: a causa passa a ser a ascensão de uropatógenos entéricos. É nesse grupo que entram Escherichia coli (o mais comum), Pseudomonas aeruginosa e espécies de Proteus.

O Treponema pallidum provoca sífilis, manifestando-se por úlcera genital primária indolor ou lesões gomatosas crônicas na sífilis terciária, sem papel causal em epididimite aguda bacteriana.

Por que acontece

A infecção se instala por disseminação canalicular retrógrada: a bactéria adquirida na relação sexual coloniza a mucosa uretral e ascende pelos ductos ejaculatórios e pelo canal deferente até atingir a cauda do epidídimo, gerando inflamação local, edema e dor.

Conduta

O tratamento empírico para epididimite com suspeita de transmissão sexual (homens < 35 anos), orientado pelo Ministério da Saúde e pelo CDC, exige cobertura combinada: ceftriaxona 500 mg IM em dose única (para cobrir N. gonorrhoeae) associada a doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas por 10 dias (para cobrir C. trachomatis).

As medidas adjuvantes incluem repouso no leito, gelo local e suspensório escrotal para alívio mecânico da tensão sobre o cordão espermático.

Não prescrever monoterapia com fluoroquinolona nesse perfil de paciente jovem sem antes associar cobertura para gonococo e clamídia, devido aos altos índices de resistência de N. gonorrhoeae às quinolonas. Deve-se também convocar e tratar as parcerias sexuais dos últimos 60 dias.

Como isso cai nas provas

• –Torção testicular: quadro de início abrupto, dor intensa em minutos a poucas horas, testículo horizontalizado/elevado, reflexo cremastérico ausente e sinal de Phren negativo (a elevação escrotal não alivia a dor), demandando exploração cirúrgica imediata; a epididimite tem início insidioso (dias), Phren positivo (alívio à elevação) e reflexo preservado.
• –Epididimite no idoso ou pós-cateterismo: a etiologia deixa de ser IST e passa a ser por bastonetes Gram-negativos entéricos (Escherichia coli em mais de 70%), com indicação de antibioticoterapia voltada ao trato urinário (como fluoroquinolonas).