O que decide a resposta

"Independentemente da técnica realizada, todos os pacientes necessitam de controle e eventual reposição de vitaminas e cálcio." Qualquer cirurgia bariátrica, seja disabsortiva, mista ou puramente restritiva, reduz a ingestão alimentar e altera a fisiologia gástrica, tornando o rastreio nutricional contínuo obrigatório em todos os operados.

Raciocínio clínico

A análise das alternativas separa as características anatômicas das repercussões metabólicas da cirurgia bariátrica.

A hérnia interna exige a criação de brechas mesentéricas artificiais, como o espaço de Petersen e o defeito no mesocólon ou entre as alças do Y de Roux. Na gastrectomia vertical (sleeve), não há secção nem transposição de alças intestinais, logo não existem defeitos mesentéricos para formação de hérnia interna.

A gastrectomia vertical resseca e remove cerca de 70% a 80% do estômago (fundo e grande curvatura gástrica). Uma vez retirada a peça anatômica, o procedimento é irreversível.

A gravidez não deve ser evitada permanentemente. O controle ponderal melhora a fertilidade e reduz o risco de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia; a recomendação formal é apenas postergar a gestação por 12 a 18 meses, período de maior perda ponderal e instabilidade metabólica.

Portanto, o seguimento metabólico e o suporte vitamínico-mineral são mandatórios para todo paciente bariátrico, validando a alternativa D.

Por que acontece

Mesmo em técnicas restritivas como o sleeve, a ressecção do corpo e fundo gástrico reduz drasticamente a população de células parietais. Com menos ácido clorídrico e menor síntese de fator intrínseco, a solubilização do cálcio/ferro e a absorção ileal de vitamina B₁₂ ficam prejudicadas, além da restrição quantitativa da ingestão de micronutrientes.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da ASMBS, todo paciente em pós-operatório deve receber polivitamínico diário com minerais, associado a citrato de cálcio (1.200 a 1.500 mg/dia fracionados) e vitamina D₃ (≥ 2.000 a 3.000 UI/dia), além de reposição de B₁₂ oral ou intramuscular conforme o perfil.

O monitoramento laboratorial deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses no primeiro ano e anualmente a seguir, dosando hemograma, ferritina, cálcio iônico, PTH, 25-OH-vitamina D, vitamina B₁₂, ácido fólico e proteínas totais/frações.

Não prescrever carbonato de cálcio para pacientes com bypass ou gastrectomia vertical: a absorção do carbonato depende de acidez gástrica (que está suprimida), devendo-se utilizar a forma em citrato.

Como isso cai nas provas

• –Bypass gástrico em Y de Roux versus Gastrectomia vertical (sleeve): a hérnia interna e a úlcera marginal de anastomose são exclusivas do bypass, enquanto o sleeve é anatomicamente irreversível e tem refluxo gastroesofágico como principal complicação tardia.
• –Gestação pós-bariátrica: contraindicação temporária (aguardar 12 a 18 meses até estabilizar o peso) versus contraindicação definitiva (afirmação incorreta comum de prova).
• –Suplementação de cálcio pós-bariátrica: o citrato de cálcio não exige meio ácido para absorção, enquanto o carbonato de cálcio perde eficácia pela hipocloridria cirúrgica.