O que decide a resposta

O conceito fundamental de farmacocinética cirúrgica define a questão: "A dose de antibiótico deve ser repetida em cirurgias de longa duração". Para manter a concentração tecidual acima da concentração inibitória mínima (CIM) durante todo o procedimento, o antimicrobiano deve ser reaplicado no intraoperatório quando o tempo de cirurgia ultrapassa duas meias-vidas da droga.

Raciocínio clínico

A antibioticoprofilaxia visa prevenir a infecção de sítio cirúrgico (ISC) garantindo níveis teciduais bactericidas desde a incisão até a síntese da pele. Se o procedimento se estende, a droga é eliminada e o tecido fica desprotegido no momento mais crítico de exposição bacteriana.

Analisando os erros conceituais das outras alternativas:

• –Manter antibiótico por 7 dias caracteriza antibioticoterapia terapêutica (para infecção instalada), e não profilaxia. Mesmo em cirurgias de grande porte limpas-contaminadas, o tempo máximo aceito historicamente era 24 horas, sendo hoje preconizado em dose única ou até o término do procedimento.
• –A escolha do espectro depende do sítio anatômico e dos patógenos prevalentes; cirurgias limpas cobrem apenas flora cutânea (Staphylococcus e Streptococcus), não necessitando de cobertura anaeróbia.
• –Não há contraindicação farmacológica de incompatibilidade entre cefalosporinas e bloqueadores neuromusculares que inviabilize o uso no mesmo acesso periférico, bastando a infusão adequada com flush habitual.

Por que acontece

O objetivo da profilaxia é farmacodinâmico: o tecido operatório precisa de concentração tecidual do fármaco superior à CIM durante todo o período em que a ferida estiver aberta. A eliminação renal ou hepática reduz os níveis séricos e teciduais ao longo do tempo, e o sangramento intraoperatório volumoso acelera a perda do antibiótico circulante.

Conduta

Administrar o antimicrobiano na indução anestésica, idealmente nos 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica (ou até 120 minutos para vancomicina e fluoroquinolonas), conforme a diretriz da American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

A droga de escolha para a maioria dos procedimentos é a cefazolina (2 g a 3 g EV se peso ≥ 120 kg). O repique intraoperatório deve ser feito a cada 4 horas (duas meias-vidas da cefazolina) ou se houver perda sanguínea aguda superior a 1.500 mL em adultos. A profilaxia é encerrada logo após o fechamento da ferida operatória — não se prescreve dose pós-operatória na enfermaria.

Como isso cai nas provas

• –Antibioticoprofilaxia versus Antibioticoterapia: o que separa é a presença de infecção prévia e o tempo de uso; profilaxia encerra ao fim da cirurgia (ou no máximo 24 horas em cirurgia cardíaca), enquanto esquemas de 5 a 7 dias são exclusivos para tratamento de infecção já estabelecida.
• –Critérios de repique intraoperatório: a repetição depende do tempo cirúrgico (> 2 meias-vidas do fármaco) ou da perda volêmica (> 1.500 mL), e não do término da anestesia ou de parâmetros hemodinâmicos isolados.