O que decide a resposta

A presença isolada de fatores protetores ou basais elimina três alternativas: "classificação ASA I" (paciente hígido) e "IMC 18-24 kg/m²" (faixa de eutrofia) não elevam risco cirúrgico. Resta a alternativa com três preditores validados em escores de complicações pulmonares: "Idade >60 anos, cirurgia de emergência e creatinina > 1.5 mg/dL".

Raciocínio clínico

A estratificação de risco para complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) baseia-se em escores consagrados na literatura cirúrgica e anestésica, como o escore de ARISCAT e os modelos preditivos de Arozullah e Gupta.

Para acertar este tipo de questão em prova de pré-operatório, a estratégia mais rápida é identificar termos que representam normalidade:

• –ASA I indica paciente hígido, sem doença sistêmica. O risco pulmonar só se eleva de forma significativa a partir de ASA ≥ II (e ganha grande peso em ASA ≥ III).
• –IMC entre 18 e 24 kg/m² define eutrofia. O aumento de risco respiratório ocorre nos extremos: na desnutrição grave (albumina baixa, sarcopenia) ou na obesidade mórbida (especialmente associada a apneia obstrutiva do sono e restrição torácica).

Ao eliminar as alternativas com ASA I e IMC eutrófico, sobra a tríade de fatores de risco comprovados: idade avançada (> 60-65 anos), cirurgia realizada em caráter de emergência (falta de otimização clínica e maior gravidade sistêmica) e disfunção renal prévia com creatinina > 1,5 mg/dL ou ureia elevada (marcador de comorbidade sistêmica presente no escore de Arozullah para insuficiência respiratória pós-operatória).

Por que acontece

O envelhecimento reduz a complacência pulmonar, a capacidade vital e os reflexos protetores de via aérea, enquanto a cirurgia de emergência impede o jejum adequado e a compensação volêmica e metabólica.

A disfunção renal (creatinina > 1,5 mg/dL) atua como marcador de doença vascular crônica e favorece sobrecarga hídrica no perioperatório, predispondo a atelectasias, edema pulmonar e falência ventilatória.

Conduta

A redução das complicações pulmonares no pré-operatório exige intervenções direcionadas conforme as diretrizes do American College of Physicians (ACP) e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

A cessação do tabagismo deve ser estimulada idealmente ≥ 4 a 8 semanas antes do procedimento para restauração do clearance mucociliar e redução do escarro (embora períodos menores ainda reduzam os níveis de carboxi-hemoglobina). A fisioterapia respiratória pré-operatória com espirometria de incentivo ou exercícios de expansão pulmonar reduz atelectasias no pós-operatório imediato.

No intraoperatório e pós-operatório imediato, deve-se adotar ventilação mecânica protetora com volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso predito, PEEP moderada (≥ 5 cmH₂O), analgesia multimodal para evitar hipoventilação por dor (poupando opioides quando possível) e desmame ventilatório com extubação precoce.

Como isso cai nas provas

O risco pulmonar se confunde com o risco cardiovascular cirúrgico:

• –Escore de Goldman / Lee (RCRI): avaliam infarto, edema agudo de pulmão e morte cardíaca; usam creatinina > 2,0 mg/dL e cirurgias de alto risco vascular ou intraperitoneal, mas não pontuam idade ou DPOC.
• –Escore de ARISCAT: avalia pneumonia, atelectasia e insuficiência respiratória; pontua idade (pontos para 51-80 e > 80 anos), SpO₂ basal ≤ 95%, infecção respiratória no último mês, anemia prévia (Hb ≤ 10 g/dL), incisão cirúrgica (andar superior do abdome e tórax), duração cirúrgica > 2 horas e cirurgia de emergência.