O que decide a resposta

O divertículo de Meckel localiza-se na borda antimesentérica do íleo, a cerca de 45 a 60 cm proximal à válvula ileocecal (clássica distância de 2 pés). É a malformação congênita mais comum do trato gastrointestinal, decorrente do fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico (vitelino).

Raciocínio clínico

O divertículo de Meckel é um divertículo verdadeiro, pois contém todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e serosa).

Sua topografia é fixa e decorre da fixação embriológica da alça intestinal média ao saco vitelínico: ocorre sempre na borda antimesentérica do íleo terminal. A distância média descrita na literatura é de 45 a 90 cm da válvula ileocecal (em torno de 60 cm ou 2 pés).

As demais alternativas apontam para topografias estapafúrdias para restos vitelinos: o terço proximal do esôfago relaciona-se a divertículos faringoesofágicos (Zenker, que é um pseudodivertículo por pulsão); o terço distal do esôfago abriga divertículos epifrênicos; e o cólon descendente apresenta divertículos adquiridos (pseudodivertículos por herniação da mucosa/submucosa através de falhas vasculares).

Por que acontece

Entre a 5ª e a 8ª semanas de gestação, o ducto vitelino (onfalomesentérico) — que conecta o intestino médio primitivo à vesícula vitelínica — deve sofrer obliteração e reabsorção completas. Quando a extremidade ileal permanece patente e a porção umbilical se oblitera, origina-se uma bolsa cega na borda antimesentérica do íleo terminal: o divertículo de Meckel.

Conduta

Nos casos sintomáticos (sangramento digestivo baixo indolor em lactente/pré-escolar, intussuscepção intestinal ou quadro símile-apendicite), o tratamento definitivo é cirúrgico: ressecção diverticular simples (diverticulectomia) ou enterectomia segmentar com anastomose primária, especialmente se houver ulceração ou espessamento na base.

O diagnóstico de sangramento é firmado pela cintilografia com hemácias marcadas ou pertecnetato de tecnécio-99m (Meckel scan), que tem afinidade por mucosa gástrica ectópica.

Em achado incidental durante laparotomia/videolaparoscopia por outra causa, as diretrizes cirúrgicas recomendam a ressecção preferencialmente em pacientes do sexo masculino, menores de 50 anos, divertículos > 2 cm ou com base espessada/palpável, evitando a conduta conservadora sob risco futuro de complicações.

Como isso cai nas provas

• –Divertículo de Zenker: ocorre no terço proximal do esôfago por fragilidade no triângulo de Killian (pulsão/falso divertículo), gerando disfagia e halitose em idosos, enquanto o Meckel é no íleo terminal e acomete crianças.
• –Apendicite aguda: diverticulite de Meckel produz dor em fossa ilíaca direita idêntica; o que separa no intraoperatório é encontrar um apêndice cecal normal, obrigando a busca retrógrada nos últimos 100 cm de íleo terminal para localizar o divertículo inflamado.
• –Intussuscepção intestinal: o divertículo de Meckel atua frequentemente como ponto de partida (lead point patológico) para a invaginação em crianças maiores (> 2 anos); o ultrassom mostra sinal do alvo, mas a falha na redução hidrostática impõe a exploração cirúrgica.