O que decide a resposta

"Dosagem de NT-ProBNP auxilia no diagnóstico e permite avaliar severidade e prognóstico." Os peptídeos natriuréticos (BNP e NT-proBNP) têm excelente acurácia diagnóstica, com alto valor preditivo negativo para afastar a síndrome, e sua concentração sérica guarda relação direta com a gravidade da disfunção ventricular e o risco de desfechos duros.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica e prognóstica da ICFER depende de correlacionar a clínica aos biomarcadores e à ecocardiografia. Valores normais de peptídeos natriuréticos (na IC crônica não tratada, NT-proBNP < 125 pg/mL ou BNP < 35 pg/mL) praticamente afastam a hipótese. Por outro lado, concentrações persistentemente elevadas refletem maior estresse parietal, pior classe funcional e maior mortalidade.

Examinando as outras opções de conduta e farmacoterapia:

• –Furosemida é um diurético de alça fundamental para alívio de congestão e controle volêmico, mas nunca demonstrou redução de mortalidade em ensaios clínicos controlados.
• –A digoxina de fato não altera a sobrevida a longo prazo (demonstrado no estudo DIG), contudo ela reduz hospitalizações por descompensação e segue indicada para pacientes sintomáticos refratários ou com fibrilação atrial e resposta ventricular rápida.
• –A reabilitação cardiovascular supervisionada com exercício físico é uma intervenção classe I, segura e comprovada para melhora da tolerância ao esforço e qualidade de vida.
• –O sacubitril-valsartana (INRA) é recomendação prioritária classe I para pacientes que persistem sintomáticos (NYHA II a IV) a despeito do uso de IECA ou BRA, substituindo-os com benefício inequívoco de sobrevida.

Por que acontece

A distensão das fibras miocárdicas em decorrência da sobrecarga de volume ou pressão ventricular estimula a síntese do proBNP, que é clivado em BNP ativo e no fragmento biologicamente inativo NT-proBNP.

Quanto maior a tensão miocárdica diastólica e o remodelamento adverso, maior a quantidade de pró-peptídeo liberada na circulação, razão pela qual o nível sérico espelha a magnitude do estresse hemodinâmico intracardíaco.

Conduta

O tratamento farmacológico da ICFER (FEVE ≤ 40%) apoia-se no pilar quádruplo de modificação de prognóstico, preconizado pela Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023):

• –Inibidor de receptor de angiotensina e neprilisina (sacubitril-valsartana) ou IECA/BRA;
• –Betabloqueador comprovado (succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol);
• –Antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona 25 a 50 mg/dia);
• –Inibidor de SGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia).

Diuréticos de alça como a furosemida devem ser mantidos na menor dose necessária apenas enquanto houver sinais ou risco de congestão, sem a expectativa de alterar o curso prognóstico da doença. Nunca suspenda o pilar quádruplo por melhora sintomática isolada gerada pelo diurético.

Como isso cai nas provas

• –Furosemida versus modificadores de sobrevida: o diurético de alça melhora apenas os sintomas e a congestão; as drogas que comprovadamente reduzem mortalidade são INRA/IECA, betabloqueadores, espironolactona e iSGLT2.
• –Papel da Digoxina: não altera mortalidade global, mas reduz taxa de reinternação hospitalar — por isso não foi abandonada e permanece no arsenal para refratariedade ou controle de frequência na fibrilação atrial.
• –Monitorização com NT-proBNP sob uso de Sacubitril-Valsartana: o inibidor da neprilisina impede a degradação do BNP (elevando falsamente seus níveis), tornando o NT-proBNP o peptídeo de escolha para avaliar prognóstico durante o uso desse fármaco.